结石那些事儿part1

现在在肝胆组嘛，结石的病人非常多，所以想简单捋一捋，因此催生出这个系列的灵感XD下次就可以讲泌尿系统结石啦。

那么，我们所说的胆结石，到底是什么呢？临床上我们根据位置的不同来区分：胆囊内的结石为胆囊结石，左右肝管汇合部以下的肝总管结石和胆总管结石为肝外胆管结石，汇合部以上的为肝内胆管结石。

胆囊结石

大多数病人可无症状，称为无症状胆囊结石。现在大家体检做得多啦，这种结石的检出率也在提高。一般没有症状的话，我们不作处理，观察和随诊就可以。但是，如果结石数量多，直径≥2-3cm；胆囊壁钙化或瓷性胆囊；伴有胆囊息肉1cm；胆囊壁增厚.3mm即伴有慢性胆囊炎——这些情况还是需要手术的（儿童一般不手术）。

有症状的话会是怎样呢？胆囊结石的典型症状为胆绞痛，只有少数病人出现。临床上常见的是吃了油腻食物后，因为胆囊要收缩排出胆汁嘛，结石嵌顿在胆囊壶腹部或者颈部，造成胆囊排空受阻，压力高了，它就更要收缩，就发生胆绞痛。还有一种情况是在睡觉时改变体位，一方面结石随之变化位置，另一方面夜间迷走神经兴奋，同样的原理造成胆绞痛。疼痛一般在右上腹或上腹部，可以是持续疼痛阵发加剧，也可以是阵发性疼痛，有的病人疼痛向右肩胛部和背部放射，可伴有恶心呕吐。

典型的病人总是少数的，其他常表现为急性或慢性胆囊炎。大多数人只在吃多了、吃油腻食物了、熬夜了、工作紧张了等等情况下感到上腹部或右上腹隐痛，或者肚子胀、嗳气、呃逆，因此常被误诊为胃病。

我们怎么来诊断胆囊结石呢？首选自然是B超，便宜又准确，对于胆囊结石的诊出率几乎%。倘若你有症状，确诊后可以行腹腔镜胆囊切除（LC）治疗。如果同时考虑胆管问题，术中可同时行胆总管探查术并留置T管引流。

肝外胆管结石

不同于胆囊结石，肝外胆管结石以手术治疗为主。因为结石停留在胆管内可以导致很多问题：结石引起胆汁淤滞后容易感染，加重梗阻，可以引起肝细胞损害，可致胆汁性肝硬化，可引起胆源性胰腺炎等等。

肝外胆管结石的病人平时一般无症状或者仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸，如果继发胆管炎，可出现较典型的Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。腹痛发生在剑突下或右上腹，性质类似胆绞痛，是结石下移，嵌顿在胆总管下端或壶腹部，胆总管平滑肌或Oddi括约肌痉挛所致。寒战高热一般为弛张热，体温高达39-40℃。出现黄疸时常伴尿色变深、粪色变浅，甚至可以是陶土样大便。有的病人随黄疸加深出现皮肤瘙痒。

B超仍然是首选的检查手段，合并梗阻的话可见肝内、外胆管扩张，但是胆总管远端结石可能观察不清，这就需要MRCP和CT检查来帮助诊断。

如果结石单发或少发（2-3枚），直径20mm，可以采用十二指肠内镜取石，这个一般在消化内科完成。而在外科，控制胆道感染后，可以开腹或者腹腔镜下“胆总管切开取石+T管引流”，若伴有胆囊结石和胆囊炎，同时行胆囊切除术。

肝内胆管结石

病人可以多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。多数病人因体检偶然发现。和胆囊结石一样，无症状的肝内胆管结石可不治疗，定期观察、随访。但临床症状反复发作者，常见的如急性胆管炎引起的寒战高热和腹痛（局限于某肝段、肝叶的可无黄疸），应该手术治疗。胆管切开取石是最基本的方法，难以取净的局限结石需行肝切除。

正文部分完毕。

感谢技术的发展，越来越完备的影像诊疗手段使疾病的鉴别诊断更加容易，真好啊。