联合肝切除术治疗肝内胆管结石的临床应用

概念

当前，肝内胆管结石是国内最常见的胆道疾病之一，临床症状反复发作，可轻可重；其治疗相对困难，术后复发率高，治疗效果较差。且常因出现肝脓肿、胆汁淤积型肝硬化等并发症，更有患者甚至胆管细胞癌而危及患者的生命。近年来，越来多越多的学者认为，合理的肝叶切除是治疗肝内胆管结石最理想的治疗方式。

肝内胆管结石治疗的主要目的是彻底清除结石和去除胆汁淤积状态。随着胆道镜的广泛应用结合胆道镜下的碎石治疗，目前多数肝内胆管结石患者可以达到上述目的。然而，如何降低远期复发率和减少再次手术率成为目前肝内胆管结石治疗的又一课题。以前曾认为对降低再次手术率有效的胆肠吻合术，现由于越来越多的研究发现该术式存在各种各样的问题使其应用受到限制。目前多数学者认为，合理的肝叶切除对降低结石残留率和复发率是最好的方法。

术前诊断

由于肝内胆管结石手术的复杂性及残石率发生高，术前的定位诊断更显必要。非侵袭性的B超，MRI检查当属首选。有些特殊病例，需要更清楚明确胆道情况，可以进行术前PTC检查，能更清楚显示出胆道全貌，利于制定手术方案。

治疗原则

“解除梗阻、去除病灶、通畅引流”是肝胆管结石症的外科治疗原则。解除结石和狭窄梗阻、去除肝组织萎缩、积脓以及癌变等病灶,是外科治疗的关键和核心。因此，相对于保守的药物治疗，手术治疗仍为取出结石、解除胆道梗阻的重要手段。

手术方法

随着近年来对肝胆结石疾病的认识不断深入，对肝脏解剖结构的更深入的认识，手术方法也不断提高，包括传统开腹肝部分切除+胆道成形术、规则性肝脏切除+胆道成形术、精准肝脏外科手术模式、腹腔镜肝切除术等等，临床应用逐步并广泛开展。近年来腹腔镜器械和技术水平不断提升，腹腔镜肝切除在肝内胆管结石应用逐步增多，特别是对于复杂性的左侧肝内胆管结石，能够彻底清除结石，术后肝内残余结石率及结石复发率均较低。近年来，随着腹腔镜技术及设备的不断发展与完善，腹腔镜在肝切除术中得到广泛应用，以往主要应用于肝脏肿瘤的治疗，目前，腹腔镜肝切除术在肝内胆管结石治疗中已取得了显著进展。

联合肝切除手术的适应证:

①内多发结石铸成鹿角状充满局部肝内胆管;

②明确的近端胆管狭窄或相对狭窄;

③狭窄远端明显扩张或呈先天性串珠样扩张(Caroli’sdisease);

④局部胆管明显纤维化;

⑤局部肝脏明显萎缩而失功能;

⑥虽然没有明显的肝脏萎缩,但合并局部慢性脓肿;

⑦肝脏局部形成炎性假瘤或癌变。

注意：联合肝切除时,应尽量解剖狭窄胆管,切除狭窄段及其以远的胆管和肝组织,若在胆管扩张部切开取石,待结石取净后仍须切除多余部分的管壁,缝闭胆管时应避免留有腔隙,以免再因狭窄与扩张并存,造成引流不畅和结石复发。（参考：中华肝胆外科杂志）

我们的经验和体会

近年来，我院普外科肝胆疾病的诊治率逐年增加，合并有肝内胆管结石的肝胆良性病变也有增加。其中包括肝部分切除+肝内胆管取石胆道引流术20余例，开腹肝部分切除+肝内胆管取石联合肝门胆管成形术5例，腹腔镜左外叶肝切除术治疗肝内胆管结石合并肝内胆管囊状扩张疾病(Caroli’sdisease)1例。对于局限于肝段和肝叶的胆道结石疾病患者，我们的方法是采用肝部分切除+胆道取石（并或不并有胆道成形术），以符合“解除梗阻、去除病灶、通畅引流”的诊治原则。对于疾病的发展和认识，需要不同时代的理念充实和改变。尝试新技术、新项目的前提是“安全第一、患者第一、疾病治疗第一”。我们不会因为手术而手术，对于满足适应症的患者，还是应该根据疾病的需要，因人而异，实施合理的手术方案。不断总结和探索临床疾病的诊治方案，善于总结和归纳，是为更好的为患者解除疾病痛苦的基础，我们将不断进取，不断努力。