花式治梗阻球囊辅助肠镜下支架置入术

近日，TheAmericanJournalofGastroenterology上报道了一例采用气囊辅助肠镜（BAE）对恶性输入袢肠梗阻（ALO）的患者行支架置入的治疗。病例简介患者，男性，76岁，因全身乏力及黄疸两周入院。入院28个月前因胰头癌（分期T3N0M0）行胰十二指肠切除术（Child重建及布朗氏吻合术），术后患者拒绝化疗。入院实验室检查如下：白细胞计数个/mm3；天冬氨酸转氨酶90IU/L；碱性磷酸酶IU/L；总胆红素11.38mg/ul；C-反应蛋白8.25mg/ul。CT显示肿瘤腹膜后复发和轻微肝内胆管扩张引起ALO（图1）。临床诊断为化脓性胆管炎和梗阻性黄疸。

图1增强CT显示由腹膜后肿瘤复发引起的输入袢梗阻及轻度肝内胆管扩张，箭头为肿瘤部位

研究者试图采用双通道型内窥镜（GIF，2T型）引流，并尽可能接近阻塞性病变，但由于梗阻物位于肠曲的后方，研究者无法获取其正面图像，导丝亦无法插入狭窄部分。因此，他们使用了一个配有外套管的肠镜（PCF-L）。肠镜到达距吻合口30cm的梗阻部位，利用扩张的球囊将外套管推进到梗阻部位并固定于肠腔，借助套管的牵引获得梗阻部位的正面图像并将导丝插入。空肠摄片证实输入袢位置约4cm的狭窄（图2）。之后退出肠镜，留置套管和导丝。接着自扩张金属支架SEMS（幽门-十二指肠S型镍钛裸露支架，22×mm）经由导丝置于狭窄处。再次进镜时，观察到支架引流出大量胆汁。

图2a图显示输入袢约4cm长的狭窄；b图显示自扩张金属支架经导丝置入狭窄处

术后患者出现一过性发热。此后，发热、黄疸症状及化验结果均得到明显改善。病人住院期间因跌倒引起骨折，38天后出院。出院后3个月的随访期间，患者支架保持通畅，未见复发性胆管炎。讨论恶性ALO是因患者行毕-II式、Child及空肠Roux-en-Y吻合等手术后，肿瘤复发引起的一种罕见并发症，可导致梗阻性黄疸和胆管炎。当前的多种治疗方式延长了患者的生存期，但也可能增加ALO的风险。

以往，常采用经皮肝穿刺引流和手术（包括空肠空肠造口和空肠Roux-en-Y旁路吻合）来治疗ALO。

然而，外科手术是侵入性的，对于全身情况差、腹膜粘连、肿瘤远处转移的患者难以进行。而经皮穿刺引流也属侵入性治疗，在腹水及轻度肝内胆管扩张的情况下也很难进行。

曾有研究表明，使用内镜支架置入术治疗ALO，可提高临床成功率、缩短住院时间及降低并发症发生率。

有关吻合口附近部位狭窄的内镜下支架置入术已有报道，然而，距离吻合口较远部位的支架置入尚无报道。而此病例证实了吻合口远端梗阻行支架置入的可行性，具有一定的临床指导意义。

治疗时BAE优于内窥镜的原因可能是，外套管的牵引缩短了肠管并借助套管锚定治疗范围，从而有助于观测足够的长度，也保证了治疗的稳定性。此外，对于一个不稳定的输入袢，外套管的使用也有助于SEMS借助导丝顺利插入。

由于恶性ALO很难进行根治性治疗，因此对非侵入性姑息疗法（如BAE支架置入）的探索可有效提高患者的生活质量，使更多患者受益。

本文来自丁香园消化频道，系丁香园原创。

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