其起病一般呈隐匿性

然而应用这些药物会导致明显的副反应,如感染、原发性硬化性胆管炎复发以及狼疮发生

对于肝移植术后的活动性炎症性肠病患者标准的5-氨基水杨酸和/或硫唑嘌呤的应用是适合的治疗方法,并可获得临床缓解抗肿瘤坏死因子α制剂也是有效的,但在应用中需特别注意不良事件的发生风险有所增高对于如何处理肝移植术后的炎症性肠病需要肝移植和炎症性肠病的通力合作

对于原发性硬化性胆管炎行肝移植术后出现腹泻的患者首先需考虑是否存在其他病因,如感染(巨细胞病毒、艰难芽孢梭菌等)或药物因素(吗替麦考酚酯、环孢素、他克莫司、雷帕霉素)是引起该类患者腹泻最常见原因若已行roux-en-y肠吻合术的原发性硬化性胆管炎患者,是存在小肠细菌过胆管炎原因度增殖的高危患者,所以这些患者需要在对出现腹泻的原发性硬化性胆管炎患者的鉴别诊断中考虑到上述因素

在本综述中,我们描述了经肝移植治疗后的原发性硬化性胆管炎患者出现炎症性肠病的病程特别是着重强调了下列内容:(a)描述了肝移植治疗后的原发性硬化性胆管炎患者出现炎症性肠病的自然发展史,鉴定了炎症性肠病、原发性硬化性胆管炎以及移植相关因素中可能影响移植术后炎症性肠病的相关因素;(b)描述了移植术后新发炎症性肠病的发病因素和相关危险因素;(c)总结了移植术后结肠袋炎的临床活动性;(d)鉴定了合并存在炎症性肠病-原发性硬化性胆管炎患者在肝移植术后发生结直肠癌的危险因素

对于重型炎症性肠病患者,对静脉使用激素无临床应答或对常规急性梗阻性化脓性胆管炎贫血药物耐受,可给予抗肿瘤坏死因子α类药物治疗但对于肝移植术后长期使用免疫抑制剂类药物的患者长期使用抗肿瘤坏死因子α类药物的有效性和安全性缺乏实验数据支持基于2项最大的案例系列研究在肝移植术后采用抗肿瘤坏死因子抑制剂治疗炎症性肠病,出现临床应答率为78.5%(11/14),无死亡病例

除此之外,我们还进一步综述了炎症性肠病对原发性硬化性胆管炎患者进行肝移植预后的影响最后对如果处理肝移植后的炎症性肠病提出了治疗意见也指出了目前尚不确定仍需进一步研究的相关领域

而原发性硬化性胆管炎患者肝移植术后结直肠癌的发病风险也会增高与其他肝移植患者相比较,结直肠癌的发病在患有原发性硬化性胆管炎合并炎症性肠病的患者中会明胆管炎 症状显增高虽然患有炎症性肠病但未进行切除手术的患者在进行肝移植后在同种异体移植物中再发原发性硬化性胆管炎饿风险增加,但炎症性肠病并不明显增加肝移植患者死亡率

对于行肝移植治疗的原发性硬化性胆管炎的患者在处理合并存在的炎症性肠病方面有一些独特的特点理论上认为,因肝移植术后需要长期使用免疫抑制类药物,这将有助于减轻或改善合并存在炎症性肠病的患者中炎症性肠病的发作然而,在此类患者行肝移植治疗后,炎症性肠病的病程变化是多样的研究表明与肝移植前疾病发展比较,肝移植后疾病加重和疾病缓解的比例是不稳定的

研究背景:

原发性硬化性胆管炎多见于年轻男性,而且往往与炎性肠病,尤其是溃疡性结肠炎有关其起病一般呈隐匿性,可有渐硬化性胆管炎的诊断进性加重的乏力,瘙痒和黄疸以右上腹疼痛和发热为表现的进行性胆管炎发作不常见一些患者可有肝脾肿大或有肝硬化的表现该病后期呈门脉高压,腹水,肝功能衰竭等肝硬化失代偿期表现主要是梗阻性黄疸,呈进行性的缓慢过程一般无上腹绞痛病史,仅有上腹不适和疼痛,伴有明显的皮肤瘙痒,有食欲减退、恶心和乏力等,少数病人可畏寒和发热因缺乏有效的治疗药物,肝移植对于原发性硬化性胆管炎而言是目前唯一治愈性治疗方法患者在进行移植治疗后5年存活率很高大约70%的原发性硬化性胆管炎患者合并有炎症性肠病,其中最常见的类型为溃疡性结肠炎,原发性硬化性胆管炎和溃疡性结肠炎合并存在的比例高达75%以上

炎症性肠病在患者因原发性硬化性胆管炎而行肝移植术后急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现,因为炎症性肠病、原发性硬化性胆管炎以及移植相关因素彼此之间相互作用,病程会十分复杂因原发性胆管炎而进行肝移植术后有近1/3的患者炎症性肠病同时好转,还有1/3患者反而恶化活动性炎症性肠病病程加重可能与肝移植术后5-氨基水杨酸停用及使用以他克莫司为基础的免疫抑制剂有关

原发性硬化性胆管炎是一类以肝内外胆管进行性炎症和纤维化为特征的慢性胆汁淤积性肝病,大部分患者在10-15年左右会引起肝脏进行性纤维化以及失代偿性肝硬化

有大约14-30%的原发性硬化性胆管炎患者在进行肝移植术后10年左右会再次出现炎症性肠病虽然这一比例并不高于原发性硬化性胆管炎患者中的几率,但对于回肠袋-直肠切除术后的患者,肝移植被认为是结肠袋炎发生的高危因素

有报化脓性胆管炎道指出,尽管肝移植术后使用了免疫抑制类药物,但仍有炎症性肠病重新出现并进一步发展的情况而且在肝移植术后,患者出现慢性结肠袋炎的风险增加移植术后出现恶性疾病,包括新发型结直肠癌是肝移植晚期死亡的第二常见因素研究表明相比较于因其他原因进行肝移植的患者,因合并存在原发性硬化性胆管炎和炎症性肠病而进行肝移植治疗的患者,发生结直肠癌的风险显著上升

炎症性肠病与原发性硬化性胆管炎合并存在是具有独特的表型,通常以全结肠炎、倒灌性回肠炎、组织病理学炎症表型轻微为特征,且临床表现轻微多处于静止期与单纯的炎症性肠病患者比较,炎症性肠病-原发性硬化性胆管炎合并存在的患者发生结直肠癌的几率上升4倍左右但其中结直肠癌发病风慢性胆管炎症状险上升的确切机制仍不清楚

肝移植术后炎症性肠病发作的处理方法:

当排除了这些因素后,结肠镜检查及临床表现确定炎症性肠病发作,需要进一步确定疾病的严重程度对于轻-中度病例选择5-氨基水杨酸药物治疗是合适的在5-氨基水杨酸药物与移植术后需要使用的免疫抑制类药物之间并无相互作用在罕见情况下,美沙拉嗪、柳氮磺胺吡啶、巴柳氮可与硫唑嘌呤之间相互作用,增加白血病的发生风险对于中-重度的患者,可能需要长期维持口服或静脉使用激素类药物在此类患者中推荐维持性剂量(2.0-2.5mg/kg/d)使用免疫抑制药物硫唑嘌呤2例患者出现恶性肿瘤(1例结直肠癌,1例移植后淋巴增生性疾病)因此对于肝移植后使用生物制剂的患者需要密切的观察严密监测副反应的肝内胆管炎症发生情况另一方面,在肝移植术后进行结直肠切除术+回肠直接吻合术或回肠切截术是可行并且安全的,并且预后良好

文章摘要: