原发性肝癌
肝癌即肝脏恶性肿瘤，可分为原发性和继发性两大类。原发性肝脏恶性肿瘤包括原发性肝癌和肝肉瘤，起源于肝脏的肝细胞或胆管上皮细胞等上皮细胞来源的肿瘤称为原发性肝癌，包括肝细胞癌、胆管细胞癌、混合细胞癌，是我国高发的，危害极大的恶性肿瘤；而起源于间叶组织的肿瘤称为肝肉瘤，与原发性肝癌相比较较为少见。继发性或称转移性肝癌系指全身多个器官起源的恶性肿瘤侵犯至肝脏，如胃、胆道、胰腺、结直肠、卵巢、子宫、肺、乳腺等器官恶性肿瘤的肝转移。原发性肝癌在我国是最常见的恶性肿瘤之一，高发于东南沿海地区。我国肝癌病人的中位年龄为40～50岁，男性比女性多见。
一、流行病学
原发性肝癌高发于非洲东南部和亚洲，发病率已超过50/10万，肝癌是全球第五大常见的癌症，占所有癌症的的比例为5.6%．全球每年的新病症约为例。在我国肝癌死亡率占恶性肿瘤的死亡率已上升到了第二位，全球50%以上的肝癌发生在我国。原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一。其标化死亡率在各种恶性肿瘤中居第三位。肝癌在我国东南沿海一带尤为高发。肝癌曾长期被视为诊断困难、治疗无法的绝症,但近二、三十年来肝癌的诊断和治疗都有了长足进步。
二、病因
原发性肝癌的病因及确切分子机制尚不完全清楚，目前认为其发病是多因素、多步骤的复杂过程，受环境和因此双重因素影响。流行病学及实验研究资料表明，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黄曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、微量元素等都与肝癌发病相关。继发性肝癌（转移性肝癌）可通过不同途径，如随血液、淋巴液转移或直接侵润肝脏而形成疾病。
三、病理
原发性肝癌包括肝细胞癌、胆管细胞癌、混合性肝癌及一些少见类型，其中以肝细胞癌占绝大多数。
（一）肝细胞癌
1、大体形态与分类肝癌的大体形态往往因人而异，肿瘤的染色硬度、大小和生长型均有很大变异。多数呈灰白色，尤以细胞、纤维均较丰富者。部分可因脂肪变或伴坏死而显黄色，因含较多胆汁而显绿色，或因出血而呈红褐色。癌节结的质地多与组织学有关，质软剖面平滑且柔软，常表现实体型癌。干燥、颗粒状常为梁状型癌特征。
当前我国各地采用的大体分类是中华人民共和国卫生部医政司编的“常见恶性肿瘤诊治规范”（年第二版）中的原发性肝癌的大体分类：
（1）弥漫型：癌节结小，呈弥漫性分布，与肝硬变易混淆。
（2）块状型：癌结节直径5CM，其中10CM者为巨块型。常见亚型有：①单块型：单个癌块边界清楚或不规则，包膜完整和不完整；②融合块型：相邻癌肿融合成块，周围肝组织中常有散在的卫星结节；③多块型：由多个单块或融合块癌肿形成。
（3）结节型：癌结节直径5CM。常见亚型有：①单结节型：单个癌结节边界清楚有包膜，周边常见小的卫星结节；②融合结节型：边界不规则，周围卫星结节散在；③多结节型：多散于肝脏各处，边界清楚或不规则。
（4）小癌型：单个癌结节直径3CM，或相邻两个癌结节直径之和3CM。小癌边界清楚，常有明显包膜。
四、临床表现
1.原发性肝癌
（1）症状早期肝癌常症状无特异性，中晚期肝癌的症状则较多，常见的临床表现有肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦，进行性肝大或上腹部包块等；部分患者有低热、黄疸、腹泻、上消化道出血；肝癌破裂后出现急腹症表现等。也有症状不明显或仅表现为转移灶的症状。
（2）体征早期肝癌常无明显阳性体征或仅类似肝硬化体征。中晚期肝癌通常出现肝脏肿大、黄疸、腹水等体征。此外，合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水肿等。发生肝外转移时可出现各转移部位相应的体征。
（3）并发症常见的有上消化道出血、肝癌破裂出血、肝肾衰竭等。
2.继发性肝癌
（1）原发肿瘤的临床表现主要见于无肝病病史的患者，肝脏转移尚属早期，未出现相应症状，而原发肿瘤症状明显多属中晚期。此类患者的继发性肝癌多在原发治疗的检查、随访中发现。
（2）继发性肝癌的临床表现患者多主诉上腹或肝区闷胀不适或隐痛，随着病情发展，患者出现乏力、食欲差、消瘦或发热等。体检时在中上腹部可扪及肿大的肝脏，或质地坚硬有触痛的硬结节，晚期患者可出现贫血、黄疸和腹水等。此类患者的临床表现类似于原发性肝癌，但一般发展相对缓慢，程度也相对较轻，多在做肝脏各种检查时疑及转移可能，进一步检查或在手术探查时发现原发肿瘤。部分患者经多种检查无法找到原发癌灶。
（3）既有原发肿瘤，也有继发性肝癌的临床表现主要见于原发肿瘤及肝脏转移癌均已非早期，患者除肝脏的类似于原发性肝癌的症状、体征外，同时有原发肿瘤引起的临床表现，如结、直肠癌肝转移时可同时伴有排便习惯、粪便性状的改变以及便血等。
五、检查
1.原发性肝癌
（1）肝癌血清标志物检测①血清甲胎蛋白（AFP）测定对诊断本病有相对的特异性。放射免疫法测定持续血清AFP≥μg/L，并能排除妊娠、活动性肝病等，即可考虑肝癌的诊断。临床上约30%的肝癌患者AFP为阴性。如同时检测AFP异质体，可使阳性率明显提高。②血液酶学及其他肿瘤标志物检查肝癌患者血清中γ-谷氨酰转肽酶及其同功酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶同功酶可高于正常。但缺乏特异性。
（2）影像学检查①超声检查可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓，其诊断符合率可达90%。②CT检查具有较高的分辨率，对肝癌的诊断符合率可达90%以上，可检出直径1.0cm左右的微小癌灶。③MRI检查诊断价值与CT相仿，对良、恶性肝内占位病变，特别与血管瘤的鉴别优于CT。④选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约1cm，对2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%。⑤肝穿刺行针吸细胞学检查在B型超声导引下行细针穿刺，有助于提高阳性率。
2.继发性肝癌
大多数继发性肝癌患者肿瘤标志物在正常范围内，但少数来自胃、食管、胰腺及卵巢的肝转移癌则可有AFP的升高。有症状者多伴有ALP、GGT升高。癌胚抗原CEA升高有助于肝转移癌的诊断，结直肠癌肝转移时CEA阳性率高达60%～70%。选择性肝血管造影可发现直径1cm的病灶。选择性腹腔或肝动脉造影多显示为少血管型肿瘤；CT表现为混合不匀等密度或低密度占位，典型的呈现“牛眼”征；MRI检查肝转移癌常显示信号强度均匀、边清、多发，少数有“靶”征或“亮环”征。
六、诊断
原发性肝癌的诊断标准
（1）具有肝硬化及HBV和/或HCV感染的证据；
（2）典型的HCC影像学特征：同期多排T扫描和/或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速消退；
（3）血清AFP≥ug/L，持续1个月或AFP≥ug/L，持续2个月，并排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。
（4）肝脏占位病灶或者肝外转移灶穿刺活检或手术切除组织标本，病理组织学和/或细胞学检查诊断为HCC，此为金标准。
七、肝功能分级——Child-Pugh分级
要对肝脏疾病进行治疗，必须首先了解肝功能分级，肝功能A级，所有的肝脏外科手术及介入、微创手术都可进行；肝功能B级，一般手术可以耐受，但较大创伤、手术、或大范围栓塞仍需谨慎，应先予以纠正；肝功能C级，不能耐受常规外科手术及介入微创手术，必须先予纠正，少部分可逆转，大部分不可逆转，往往失去手术机会，只能对症、支持治疗。
A级：5～6分；B级：7～9分；C级：10～15分
八、治疗
（一）手术治疗
手术是治疗肝癌的首选，也是最有效的方法。
手术方法有：
（1）根治性肝段切除术
（2）根治性肝叶切除术
（3）半肝切除术
（4）姑息性肝癌切除
（5）肝移植术
（6）TACE降期+手术切除
（二）介入治疗
（1）TAI
（2）TACE
将导管选择性或超选择性插入到肿瘤供血靶动脉后，以适当的速度注入适量的栓塞剂，使靶动脉闭塞，引起肿瘤组织的缺血坏死。使用抗癌药物或药物微球进行栓塞可起到化疗性栓塞的作用，称之为TACE。
肿瘤的生长有赖于肿瘤新生血管的形成，肿瘤会分泌促血管生成因子，加速肿瘤新生血管的形成，以提供肿瘤生长所需要的氧和营养成分。TACE作为临床治疗肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)的重要方法，主要通过栓塞肿瘤的供血动脉，阻断肿瘤的血供，导致肿瘤缺血、缺氧，达到抑制肿瘤生长、促使肿瘤细胞坏死、凋亡的目的。目前已有一部分学者在尝试使用其他治疗手段进行HCC的治疗，比如用碘（）和钇（90Y）作为介质进行放疗栓塞，使用药物洗脱微粒进行化疗栓塞等。一项西班牙研究对经选择的HCC伴肝硬化患者进行了90Y树脂微球治疗，结果显示，患者的肿瘤缩小。
适应证：
适用于原发性或转移性肝癌、肝癌术后复发（肝功能Child分级为A、B-级）、肝血管瘤、肾癌、盆腔肿瘤等的治疗以及鼻咽癌、肺癌、消化道、盆腔肿瘤大出血时的栓塞止血等。
禁忌证：
WBC3×10^9/L；肝肾功能严重不全；严重的出血倾向；碘过敏；严重的高血压；心脏病及糖尿病未得到有效控制的患者。肝癌时严重黄疸、门静脉主干完全栓塞、严重腹水等不适宜行肝动脉栓塞。
影响预后的因素：
1）肿瘤血供：血供越丰富，疗效则好；
2）肿瘤包膜：有包膜者，疗效好；
3）栓塞是否彻底，除常规做腹腔动脉、肝总动脉造影外，还要注意是否有膈下动脉、肠系膜上动脉旁路动脉供血；
4）是否有门脉癌栓；
5）肝硬化越轻则疗效好，无动—静脉瘘者疗效好，无腹水者疗效好；
6）年长者较年轻者疗效好；
7）乐观开朗，意志坚强，适当休息者效果好。
（3）PTCD
PTCD是针对有梗阻性黄疸的肝癌患者，应首先解决的一个问题，它是在DSA或彩超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过导丝和造影导管，放入胆道支架、内外引流管或外引流管，行胆道引流。
适应证
1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。
2.深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。
3.急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。
4.良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。
5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。
[禁忌证]
1.与PTC相同，对碘过敏，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。
2.肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。
3.超声波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。
（4）PSE
脾动脉部分栓塞术PSE是针对肝癌合并肝硬化门脉高压、脾功能亢进、血小板或全血细胞减少，上消化道出血其他部位出血的患者。
脾栓塞术适应证：
(1)门静脉高压所致的脾功能亢进；
(2)门静脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血；
(3)血小板减少性紫癜；
(4)脾脏肿瘤
脾栓塞术禁忌证：
（1）脓毒血症为绝对禁忌，
（2）严重黄疸、
（3）大量腹水为相对禁忌。
脾栓塞术治疗目的：
（1)解决脾功能亢进；
(2)缓解脾肿大；
(3)降低门静脉压力；
(4)预防食管胃底曲张静脉破裂出血；
(5)治疗食管胃底曲张破裂出血。
（5）TIPSS
针对肝硬化合并门脉高血、食道胃底静脉曲张、上消化道出血的患者，经颈内静脉插管行门体分流术。
（三）微创治疗
1.化学消融：影像引导下经皮穿刺化学消融术（包括无水酒精、乙酸等）
2.物理消融
（1）热消融治疗
1）CT引导下经皮穿刺多极射频消融术
2）CT引导下经皮穿刺微波消融术
3）纳米刀消融术
（2）冷消融：CT引导下经皮穿刺氩-氦刀消融术
3.粒子植入治疗
（1）化疗粒子植入术，如中人氟安化疗粒子
（2）I粒子植入术
（四）深部热疗
1.射频深部热疗机
2.微波深部热疗机
3.超声聚焦刀HIFU刀
（五）放射治疗
1.三维适型调强放疗
2.射波刀
3.质子刀
（六）化疗
肝癌一般不做化疗，但对某些病灶弥散，或有多发转移，不适宜以上其他方法治疗或其他治疗方法均不满意，且肝功能尚可的病人，可以试用静脉全身化疗或局部灌注化疗。
（七）生物治疗
常用的有免疫核糖核酸、干扰素、白细胞介素-2、胸腺肽等，可与化疗联合应用。
（八）分子靶向治疗
目前在肝癌分子靶向治疗中，研究和应用比较多的一个药物就是索拉非尼。该药已完成Ⅲ期临床研究，证明索拉非尼能延缓HCC进展，延长晚期肝癌的生存期，安全性较好，但价格昂贵，普通患者无法承受。
（九）肝癌并发症的治疗
1.肝癌破裂大出血
2.上消化道大出血
3.大量腹水、低蛋白血症
4.全身黄疸
5.肝性脑病
6.肝肾综合征
(十)晚期肝癌癌痛治疗
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