惊变的腹痛
------从死神手里硬抢回来的一条命
午夜的浙江大学医院急诊科总算从喧嚣的、熙熙攘攘的状态逐渐恢复安静，急诊病人都得到了及时救治，急诊医生们总算从超人状态逐渐恢复到凡人状态，可以松口气。
突然，一个患者从急诊诊室疾步出来，口里不停地说“我自己知道的，不会有事的，有什么后果我自己承担，我要回家”。后面紧跟着冲出一个急诊医师一把抓住患者，说“你的病情有危险的，不能回去，医院里治疗。”一边还着急地招呼急诊保安，帮他留住患者，医院。在场许多患者和家属奇怪地看着这一幕。平时，患者找医生比较多见，这医生硬拉着这患者不让走比较稀奇。医院的急诊科医生到底所为何事啊？
被拉住的患者叫老陈，今年40多岁，上午出现右上腹痛，腹痛也不是很严重，主要是胀痛，有点恶心、呕吐，休息后没好起来，就到了浙江大学医院急诊室看看。急诊医师听了老陈的腹痛情况后，体检发现老陈右上腹部有压痛，眼白有点黄，认为病情不像老陈自己想的那么简单，可能是胆道系统疾病，于是给老陈进行了血和B超的检查。血常规提示血白细胞很高（21.5x10^9/L，正常指标是：3.5-9.5x10^9/L），肝功能异常：（谷丙转氨酶U/L，正常指标是：9-50U/L），有黄疸（总胆红素.1μmol/L，正常指标是：0-20.5μmol/L），直接胆红素83.4μmol/L（正常指标是：0-6.8μmol/L），这些提示患者胆管内有阻塞。肝胆胰脾彩超提示：肝内外胆管扩张，胆囊肿大，胆总管多发结石，提示胆道梗阻引起的胆管炎。
医生感到问题的严重性，向老陈介绍了基本情况，他患了梗阻性化脓性胆管炎，如果不及时采取强有力的治疗措施，随时可能恶化，轻则出现感染性休克，重则出现多脏器功能衰竭死亡。面对医生的劝告，老陈认为是危言耸听，觉得自己一向很健康，每年单位体检也没查出什么大毛病，以前也反复有过上腹痛的症状，但每次很快自己就好了。加上这次夫人出差在外，没人照顾他，觉得这次也不会那么严重的，他就坚持配点药回家。反复劝说，僵持不下，乘医师不备，想逃之夭夭，就出现了前面一幕。
医生吩咐保安一定要拦住病人，同时汇报上级医师。上级医师周鹏敏很快从抢救室赶来，一起告知老陈说明病情的严重性和危险性，详细解释了梗阻性化脓性胆管炎的危险性，一定要早期及时处理，否则后果很严重。这些努力还是没有用，坚持要离院回家。最后，只得汇报医院总值班。
在寒冷冬夜的后半夜，医院的总值班和急诊科在岗的医生全体出动，无何怎样动之以情晓之以理，老陈铁了心，就是要回家。
双方僵持不下，眼见着时间过去了个把小时，老陈逐渐开始出现大汗淋漓，精神状态变差，反应迟钝，心跳增快等表现，病情开始恶化，蔡华波医师判断老陈病情恶化了，已经出现了感染性休克前期的表现，随时可能危及生命。老陈此时已经无力固执了，这才同意留院继续治疗。
就在完善腹部CT增强检查之后，老陈的病情急转直下，出现寒战、高热，呼吸困难，并有神志淡漠、反应迟钝、低血压等感染性休克，老陈已经是命悬一线。
医院医生开始了和死神争分夺秒抢时间。在与老陈夫人（在医院，电话联系）及陪护同事充分沟通后，医院总值班签字，老陈被马上收住急诊监护室。老陈已经出现了难以纠正的酸中毒，出现多个脏器功能如心血管功能、肺功能、肝功能、肾功能衰竭，血压靠大剂量的升压药物才能维持。进急诊监护室后，一方面，积极抢救感染性休克，紧急气管插管、呼吸机支持，立即予CRRT（连续肾脏替代疗法），帮助老陈滤除血液中的炎症介质及代谢废物，维持好老陈的心率、血压和呼吸。另一方面，请消化科值班医生在床边紧急做内镜逆行性胰胆管造影术，放置鼻胆引流管，想从根本上解决胆管梗阻情况。
鼻胆管放置很顺利，但老陈胆管化脓发炎严重，胆汁分泌减少，胆汁很粘，引流并不通畅，病情还在进一步恶化。为了抢救老陈，全院急会诊，虽然老陈情况非常差，手术、麻醉风险很大，但如果胆道梗阻不解除，会出现不可挽回的后果，在得到家属的同意后，紧急手术。老陈怎么也没有想到，他的这一晚过得如此惊心动魄。
当温暖的晨曦照进急诊监护室的时候，老陈被安全地送回了病房。
在接下去的几天里，在急诊医师团队和外科医生团队的共同努力下，老陈逐渐康复。
又一次，医生们从死神手里抢回了一条的生命。
急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是胆道疾病患者死亡最重要、最直接的原因。病死率约为20%～23%。
正常成人肝细胞、胆管每日分泌胆汁约-ml，其中约3/4由肝细胞分泌。胆汁中97%是水，其他成分包括胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱、胆色素、脂肪酸、酶类、无机盐和刺激因子。
我们通俗的话来说，胆管和胆囊好像是一个城市的下水道，当这一管道系统因为结石或其它原因阻塞管道，胆汁就没有办法分泌到十二指肠，结果不但不能发挥胆汁的正常生理功能，大量胆汁阻塞在胆管内，而肝脏还在不断分泌胆汁，胆管内的压力不断增加，严重损害肝胆功能，大量细菌和毒素通过肝和胆管反渗入血循环。就会产生感染性休克、多脏器损害，最后危及生命。
急性梗阻性化脓性胆管炎患者常表现为黄疸、寒战高热、腹痛（Charcot三联征），严重时甚至发生休克及神经中枢系统抑制（Reynolds五联征）。
当患者出现腹痛特别是右上腹痛时，一旦发现有眼白发黄时，很有可能胆管已经阻塞，危险就随时可能出现，一定要高度警惕！
（浙江大学附属医院急诊医学科刘莲）
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