细谈蓝氏贾第鞭毛虫漏检一例

医院刘士广

粪便常规镜检是所有形态学中最简单、最基础的一部分，然而它在临床诊断当中的地位同样不可忽视和取代。笔者就近期漏检的一例贾第虫感染病例，再来谈谈粪便常规镜检的重要性。

杨柳吐绿、繁花似锦，当下正值春意盎然的时候。然而检验科内外却是另一番景象。抽血窗口又排了几列长队，临检窗口也堆满了色彩斑斓的标本，还有科室内繁忙奔走的我们。

今天我轮值到临检体液窗口。窗台上堆叠着住院部送来的大大小小的容器，是一种旁人无法直视的别样的“美”。小便标本倒入事先编号的试管内上机；粪便标本按检验项目将标本一字排开，玻片和隐血试验编上号，在玻片上滴上适量盐水，依次观察性状、涂片、镜检。

期间有几个儿科门诊的粪便标本“加塞”，检验结果也出奇的相似。差不多都是6-9岁学龄儿童，估计是学校食堂用餐或吃未洗净的水果而腹泻。标本几乎都是粘液样稀便，偶有带血。镜下均可见较多的红细胞、白细胞以及一些吞噬细胞。我暗想：嗯……好吧，今天怎么这么多小孩得“菌痢”？

其中一个孩子的标本粘液要浓厚一些，用竹签在盐水片中转了好几圈都无法涂散。唉，太厚了！镜下也没法看啊。

不过他的标本跟其他孩子的一样，也是个“菌痢”。心里这样想着，镜下的“风景”似乎印证了猜想。低倍观察时，粘液厚重的地方完全看不清。于是我将视野“瞬移”到片中“空旷”的地方。在那里，同样看到了白细胞和少许吞噬细胞，还有每视野1-2个的少得可怜的红细胞。对头，又是个“菌痢”了！

偶尔看到一两个“吞噬细胞”，胞体明显偏大，吞噬物也无法看清，按“经验”觉得不可能是痢疾阿米巴，会是结肠内阿米巴吗？我带着这个小小的疑问将片子留了起来，待下午干透后染色再看看。又重新涂一张，可是标本中的粘液像一个打不垮的敌人，在涂片中顽强的凝结成了一堆又一堆。

这一个标本就花费了近十分钟时间。望着窗台上的*山*海，我不敢再多想，发出了报告。

下午终于用了一分钟空闲时间来染色。

半小时后流水冲片，待干。

快下班的时候没什么病人，终于可以静下来在显微镜下再找找早上的那位“阿米巴”了。说实在的，能在油镜下找到染色后的结肠内阿米巴滋养体，我完全没信心，因为以前染色时都失败了或形态根本不典型。

镜下随便找了地儿，竟然空空如也。说好的细胞呢？去哪儿了！

记起早上这个标本并不容易涂散，就再调了些视野，镜下立刻呈现出了另一番景象。

换油镜看看。嗜酸性粒细胞竟然这么多？！

再找找。咦，这里有一群鱼？

我傻眼了……

成群的鞭毛虫滋养体，居然早上没有看到！

我的大脑顿时空白了五秒……

那一双双大眼睛，似乎正对着我轻蔑地嘲笑。

这么多的鞭毛虫，我竟然能把它漏检掉？！真是不可思议的事。

无疑早上看湿片时并未着重看粘结成团的地方，因此并未看到躲在里边的虫子，而且还有那么多。

在电脑中仅查寻到了他的粪便常规，而且已被取走。给医生通了电话说明情况，医生说患儿家属不愿住院治疗，只是开了口服药，上医院。

之后，再没在lis系统中搜索到该患儿来本院做的任何检验结果。

贾第鞭毛虫是一种常见的肠道原虫，其宿主范围非常广泛，可引起包括人在内的多种哺乳动物腹泻，主要通过食物和水传播。贾第鞭毛虫病呈世界性分布，自20世纪70年代以来，世界各地常有贾第鞭毛虫病的流行与暴发，因贾第虫病曾在国际旅游者中流行，故被称为“旅游者腹泻”，现己列为全世界危害人类健康的10种主要寄生虫病之一。随着社会的不断发展，人与动物的关系越来越紧密，直接接触或间接接触的不断增多，一些家畜、伴侣动物和野生动物作为该原虫的保虫宿主对人类卫生健康的潜在威胁日渐增长。

多年来经临床观察，病理与免疫学以及流行病学调查研究，已确认本虫具有致病力。人体感染贾第虫后，无临床症状者称带虫者。本病主要症状是腹痛、腹泻、腹胀、呕吐、发热和厌食等，典型病人表现为以腹泻为主的吸收不良综合征，腹泻呈水样粪便，量大、恶息、无脓血。儿童患者可由于腹泻，引起贫血等营养不良，导致生长滞缓。若不及时治疗，多发展为慢性，表现为周期性稀便，反复发作，大便甚臭，病程可长达数年。

　　当虫体寄生在胆道系统时，可能引起胆囊炎或胆管炎。如出现上腹疼痛、食欲不振、肝肿大以及脂肪代谢障碍等。贾第虫的致病机制尚不完全清楚，一般认为，患者发病情况于虫株毒力、机体反应和共生内环境等多种影响因素有关。虫群机械阻隔，营养竞争，滋养体通过吸盘吸附于肠粘膜上赞成的刺激与损伤，肠内细菌的协同作用等，在不同程度上可使肠功能失常。特别是宿主的免疫状态更是临床症状轻重不同的重要因素，如在低丙种球蛋白血症和免疫功能低下或艾滋病患者，均易发生严重的感染。

目前，国内对于贾第鞭毛虫的检测多为形态观察或基于PCR扩增的检测方法，前者漏检率较高，后者对于仪器的精密度要求较为严格，成本较高且用时长。

我们再来“检讨”一下本例漏检的过程，找找其中的原因。

首先检验科人员在并不知道临床病史和诊断的情况下，常常会从标本颜色、性状进行一个初步判断。然而越来越多的例子告诉我们，这样的“经验性判断”往往会发生严重的错误。拿本例来说，性状几乎为典型的“粘液脓血便”，镜下观察到的情况似乎也很吻合“预判”，因而在没有全面观察的情况下就发出了报告。而从刚才引用的文献也能看到，典型贾第虫感染腹泻的粪便“常呈水样，无脓血”，这样的教科书式的误导也会是造成漏检的间接原因。

其次，粪便常规标本常常较多，而收费极其低廉，手工镜检又比较费时、费事。虽然笔者能严格按照操作规程每片必检，然而从准备工作、观察性状、取有意义成分涂片、镜下由低到高倍观察，然而对每个标本来说却不允许耽搁太长的时间。所以有时会将某些住院的标本或涂片留存下来，闲时再进行观察然后报告。然而门诊标本周转较快，不可能像住院标本一样等到“空闲时”再复检。

再次，医院对粪便常规镜检的重视程度都是不够的，因而造成诸多文献中“形态观察漏检率较高”的说法，为我们的漏检提供了冠冕堂皇的“理论依据”。在寄生虫免疫诊断日益发展的今天，传统方式的镜检更是受到冷落与忽视。另外，人们生活水平的日益提高，寄生虫感染似乎已经远离大众的视线，以至于很多检验工作者自医学院校毕业以后竟有“几乎从未见过寄生虫”的感叹！

来源：医家小二

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