梗阻性黄疸(ObstructiveJaundice，OJ)也称外科黄疸，是临床常见的病理状态，其所致机体营养不良、肠黏膜屏障受损、免疫功能降低等是OJ高病死率的重要原因。0J的治疗是外科的一大难题，目前肠内营养(EnteralNutrition，EN)是治疗0J的一项重要措施，术前术后给予合理的EN，能够有效改善0J病人的营养状况，显著减少并发症，降低病死率。现就EN在0J中的应用问题综述如下。
一、肠内营养在梗阻性黄疸的应用价值
保护肠黏膜屏障：
肠黏膜屏障功能障碍是0J关键和核心损害之一，是由肠道菌群失调、氧化应激、肠道细胞凋亡与增殖失衡、肠黏膜萎缩、肠上皮细胞间的紧密连接被破坏所致。0J时肠道存在着脂质过氧化损伤及抗氧化能力下降，由此引起的组织结构破坏，必然会削弱肠道屏障功能。
促进胃肠肝脏功能恢复：
0J会导致胃肠平滑肌张力降低，蠕动减弱，消化腺萎缩分泌减少；出现腹胀、便秘、消化吸收不良等症状。EN能够有效刺激消化液及胃肠激素的分泌，增加胃肠道血流，有利于营养物质的吸收；同时在添加了膳食纤维的情况下，能够更好地促进肠蠕动。
改善机体免疫功能：
0J时，肠道内毒素进入门静脉系统；另外高胆红素使肝脏Kupfer细胞吞噬功能减退，进一步加重内毒素血症。内毒素刺激巨噬细胞大量产生TNF-α、IL-6和IL-10等炎症因子，刺激全身免疫反应，诱发全身炎症反应综合症(SIRS)；SIRS的发生也与0J抑制机体的免疫系统有关，尤其对T淋巴细胞功能影响较早且持久，而研究最多的也是EN对T细胞免疫功能的影响。0J患者术后给予EN，能够刺激免疫系统，减少TNF-α，增加IL-IO／TNF-α理比值、CD4+和CD8+细胞数，减少内毒素血症的发生，从而减少0J患者术后SIRS的发生。ZouXP等研究显示EN可显著增加血液中CD3+,CD4+细胞和提高CD4+／CD8+比例，同时增加血浆中免疫球蛋白水平。陈强谱等研究发现，0J术后早期EN，血清CRP、IL-6、TNF-α水平明显低于PN组和对照组；术后第9天，EN组CD3、CD4细胞和CD4／CD8比例恢复至术前水平，明显高于对照组和PN组。
二、肠内营养的指征
0J患者的营养支持包括术前和术后营养支持。术前主要用于需要进行复杂手术并且存在一定消耗的病人(主要是恶性黄疸患者)、反复胆道结石、感染需再次手术的病人、术前存在营养不良的择期手术病人。术后主要适用于术前即存在营养不良而未予改善者；术前存在营养不良曾给予营养支持，术后短期内仍不能获取足够营养者；术后短期内不能正常经口进食者；术后发生严重感染；术后因化疗、放疗等导致的恶心、呕吐和厌食而不能得到足够营养的病人。营养状况的判定指标主要包括：体重(kg)、体重指数(BMI)、三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂围(AC)、上臂肌围(AMC)等；而临床上常将血清白蛋白＜35L、转铁蛋白＜2．0g/L、前白蛋白＜1．8g/L、淋巴细胞＜1.5×10/L等作为判断患者营养不良的指标。
三、肠内营养的途径
恰当的管饲途径是0J患者EN的关键。OJ的手术多限于上消化道，空肠以下的肠管受影响较小，故临床上应用最多的是十二指肠及空肠内置管术；十二指肠及空肠内置管术有鼻十二指肠或空肠置管、经皮穿刺置管、空肠造口术、经胃造口空肠置管、经双腔T管空肠置管。鼻肠管可采用盲插、X-线透视、内镜引导等方法插入。在临床上内镜引导下置管较为常用，临床应用可知内镜引导下置管简单易行，成功率高。内镜引导下的经皮穿刺置管近年来应用逐渐增多，安全方便，并发症很少。近来一种新型的电磁跟踪技术也应用于EN置管，这种技术由显示器、接收器和管芯辅助下完成；其有助于避免营养管误入气道和准确定位远端在肠道的位置。
0J患者大多需要手术解除梗阻，因此可在术中做空肠造口置管，其方法有Stamm法、Witzel法、Marwedel法、空肠穿刺造口等；其中空肠穿刺造口是最常用的方法，尤其适用于长期(4-6周以上)应用者，且并发症少，是一种较为安全的应用途径。OJ患者术中需放置T管，故可行经双腔T管空肠置管，主要适用于0J术后需行EN的患者。具体方法是：选择F20-24T管，修剪其短臂，于其长臂远端剪一小的侧孔，经该孔插入细的营养管，使管端外露30～40em，即做成双腔T管。术中放置T管的同时将营养管经十二指肠乳头或胆肠吻合口放于空肠或十二指肠内；术后既可引流胆汁又可行EN。
四、肠内营养制剂
目前可供0J利用的肠内营养制剂品种繁多。在选择膳食时，应考虑到0J患者肠麻痹、葡萄糖不耐受、脂肪不耐受等诸多因素。
对于胃肠道功能较好的0J患者，首选整蛋白型制剂，这类膳食的特点是以蛋白质游离物或整蛋白为氮源，刺激肠黏膜更新和修复的作用较其它制剂强，更有助于维护肠黏膜屏障功能；其次可选择的膳食是短肽型制剂，这类膳食的特点是蛋白质以短肽链形式提供，在消化酶缺乏时容易被吸收，所含大部分脂肪是在缺乏脂肪酶、胆盐的情况下可经小肠黏膜直接吸收的中链脂肪酸，具有代谢快、对肝功能和胆红素代谢及免疫功能影响小等优点，是0J患者较理想的能源物质；再次为氨基酸型制剂，这类膳食多数无乳糖，几乎不含脂肪，蛋白质以单体氨基酸的形式提供，可不经消化直接被吸收。
近年来应用逐渐增多的免疫EN制剂也可供选择，这类制剂添加了谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸、膳食纤维等特殊营养素，这些营养素对维持0J患者肠黏膜的完整性及免疫功能有重要作用。
五、肠内营养与肠外营养的比较
近年来，0J术后早期行EN的观点已被越来越广泛的接受，且EN的优势也逐渐被医学界所熟知。
任立梅等通过对OJ患者术后EN与PN的效果比较，EN组在上臂围、三头肌皮褶厚度及前白蛋白、转铁蛋白水平改善明显优于PN组，并且促进肝功能的恢复，肛门排气时间显著缩短，费用远低于PN组。李梅生等动物实验发现，与对照组和PN组相比，EN组大鼠的肠黏膜CD4+细胞百分率及CD4+／CD8+比值明显升高，门静脉血内毒素水平明显低于对照组和PN组；这说明，EN能够较好改善肠黏膜免疫屏障功能。WhebleGA等通过复习上消化道术后营养支持的相关文献得出，EN在缩短住院时间、减少感染性并发症、减少费用等方面有明显优势，通过空肠营养管行EN不会增加吻合口瘘的风险，并能够显著降低术后CRP，更快地促进肠功能的恢复。因此建议对0J患者进行营养支持时，首选EN。
综上所述，EN在改善0J患者营养状况，改善和维持肠黏膜屏障功能的完整性，减少细菌和毒素易位，刺激消化液和胃肠激素的分泌，促进胃肠蠕动，增加内脏血流，调节炎症和免疫反应等方面具有良好的作用；且更符合人体生理、易于消化吸收、营养全面价格低、安全、并发症少、方法简便。因此，EN在0J的治疗方面应予以重视。
原作者：郭松陈强谱
作者单位：山东省临床营养与代谢重点实验室，医院肝胆外科，医院临床营养中心
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