炎症性肠病科普7

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下面的炎症性肠病合并症中的一些表现相对少见，很有可能在诊断和治疗时，没有考虑到肠道病变，甚至会因为使用的一些药物而加剧了肠道的病变。

（7）胆结石

有报道约20%的克罗恩病病人会出现胆囊结石，要比正常发病率高一倍。胆囊结石形成的部分原因是胆汁内的胆固醇结晶而成。胆固醇需要与肝脏分泌来的胆盐结合才能保持在溶解状态的胆汁，胆汁流入小肠与脂肪结合，帮助机体在肠道内分解吸收脂肪。而胆盐又要被机体在末端回肠重吸收到肝脏再利用，这就形成了胆盐的肝肠循环。如果回盲部炎症性病变或切除后，胆盐的重吸收利用循环被打破，胆固醇没有足够的胆盐结合，从而形成结石。也有部分病人可能是因为手术后影响到胆汁的流动，胆汁流动缓慢，也易于形成胆结石。

以前有吹得“很神”的用熊胆或胆汁制品治疗肝胆疾病，无非就是外来的胆汁中胆盐成分在人回盲部小肠吸收后的起的作用，这些有效成分现在都可以直接合成，并且效果很好。那些直接取熊胆汁做药绝对是愚昧的表现，属于即不人道，又要犯法的行为，所以要坚决摒弃这种“药物”。

因为胆囊位于右上腹，大家一般会认为胆囊的疼痛是在这个部位，其实除非是急性胆囊炎发作，疼痛出现在右上腹胆囊的位置。一般情况下，胆囊痛在中上腹，进食油腻食物后加重，向后背部，特别是右侧肩部或肩胛部放射性疼痛，同时伴有恶心和打嗝。经常会有病人当成胃病治疗，做了多次的胃镜，吃了许多胃药不见有效，最后才发现是胆囊结石在作祟。

（8）肝功能异常

胃肠道的血液是通过门静脉回流到肝脏，通过肝脏清洁过滤后，血液再流到身体的其他部分。肝脏除了帮助营养吸收，同时也是存在代谢解毒的作用。所以可以想象，在炎症性肠病时，有毒有害物质会通过破坏了屏障的肠道进入到肝脏，肝功能就会出现损害。

通过实验室检查发现，炎症性肠病的病人常会出现肝功能指标异常，但这要考虑到是肠道内的炎症导致，而并不是肝脏本身出问题。通过对病人肝脏活检发现，半数以上的炎症性肠病病人肝脏存在异常，除了轻度的肝脏炎症，还表现为肝脂肪浸润，出现脂肪肝，这可能是慢性炎症的结果，也有可能因为一定程度的营养不良导致。但庆幸的是这些病变一般不会发展成肝硬化。

（9）原发性硬化性胆管炎

在炎症性肠病中，原发性硬化性胆管炎更常见于溃疡性结肠炎病人。至少在70%的原发性硬化性胆管炎病人中发现有溃疡性结肠炎。

原发性硬化性胆管炎使得胆汁在胆道内流动缓慢，导致病人出现黄疸，瘙痒，白陶土样大便和小便发黄。出现黄疸可以在内镜下使用球囊扩张胆总管或放入支架保持胆管通畅。原发性硬化性胆管炎还可能会导致肝硬化。这是很严重的合并症，最终治疗可能需要通过肝移植才能解决。

胆道磁共振可以诊断出原发性硬化性胆管炎，但需要使用ERCP来检查确诊，同时进行扩张狭窄或放入支架等治疗。口服含胆盐的药物如熊去氧胆酸，短时间内能改善症状。但控制炎症性肠病更为重要，有临床发现单单使用对氨基水杨酸5-ASA，能改善肠道症状，同时有助于原发性硬化性胆管炎治疗。但部分原发性硬化性胆管炎病情发展很快，具体可能与不同病例的病因有关。也有报道，即使溃疡性结肠炎病人行全大肠切除术后，原发性硬化性胆管炎还是继续进展。

原发性硬化性胆管炎发展成胆管癌的风险很高，同时这类病人因为溃疡性结肠炎导致的结肠癌变得风险也要高很多。

（10）血栓

炎症性肠病活动期常会出现凝血功能异常，导致形成腿部和盆腔深静脉血栓的风险明显增加，如果血栓脱落会顺着血流到肺部，堵塞血管引起严重的并发症-肺动脉栓塞而即刻死亡。肠道和脑部的动脉血管也可以发生血栓，引起肠梗死，脑梗死等。在炎症性肠病病人中发生血栓栓塞的比例要比正常人高7倍。特别需要提醒，一旦血栓形成，并脱落引起的并发症往往会即刻致命或致残，这是在炎症性肠病病人中最为凶险的合并症。

对于炎症性肠病患者发生血栓的风险一般不需要特殊治疗，主要是控制炎症和适当的运动，每天保持适当的运动和积极的心态很重要，就能有效抑制血栓形成。但病人入院后会因为活动减少而形成血栓的风险增高，就需要皮下注射低分子肝素预防。如果病人已经形成深静脉血栓，就需要标准治疗血栓，包括使用肝素，口服法华林等溶栓药物。一般比较安全，既使肠道有溃疡也不会导致严重的出血。

（11）关节炎

炎症性肠病的病人有发生关节病变的风险，有报道认为大约10-20%的病人存在关节炎。并将关节炎简单的分为两类，影响到5个关节以下的为I型，超过5个关节的为II型，但好像对于诊断和治疗意义不大。关节炎独立于炎症性肠病而发生，并且可以长期出现症状。炎症性肠病患者常见关节炎发生在中小关节，如踝关节，腕关节，肘关节和膝关节。临床常用柳氮磺胺吡啶治疗炎症性肠病的关节炎，能同时有效缓解关节炎和肠道的炎症。特别提醒的是非甾体类抗炎药物（NSAIDs）能用于缓解关节的炎症和疼痛，但会引起炎症性肠病病人胃肠道不适，以及加重炎症性肠病的肠道病变，所以不建议使用。对照下图，如果看到是这些药物，就不要使用。而使用控制胃肠道的炎症的药物，常能有效的缓解关节炎症状。

（12）强直性脊椎炎

强直性关节炎是风湿性疾病影响到了脊柱，特别是骶髂关节，在锥体下方与股骨之间的骶髂关节炎。溃疡性结肠炎病人并发这种炎症的比率要比正常人高出30倍。但强直性脊椎炎总体的发病率不高。

由于炎症的作用，脊椎两侧骨质增生交织在一起，导致脊柱僵硬无法活动，进而发展成为“竹节样”脊柱。强直性脊椎炎的具体病因不明，90%的这类患者会存在HLA-B27基因，但有这个基因的普通人一般也不会患强直性脊椎炎。然而，炎症性肠病会明显增加患强直性脊椎炎的风险。

强直性脊椎炎具有进展性的特点，一开始是腰背部疼痛，然后慢慢延伸，出现颈部，肩部和大腿腿部的僵硬，疼痛。也有像坐骨神经痛一样从背部放射到大腿。同时其他部位的关节特别是股骨关节，膝关节和踝关节也可能受到影响。

通过脊柱X片能很清楚的看到病变而诊断强直性脊椎炎。但它会进展而没办法治愈，目前常用柳氮磺胺吡啶，一般的止痛药，以及局部热疗，理疗等能缓解症状，达到减轻疼痛和控制炎症作用，帮助患者提高生活质量。患者体位很重要，要保持病人背部挺直状态，避免弯腰工作或固定一个姿势坐过长时间。紧身衣或固定支架会加重症状，可能是因为导致背部肌肉萎缩的原因。使用保持脊柱平直的床，能使患者感觉舒服。有时手术能改善股骨关节的损害，但很少能有效用于治疗颈部和背部脊柱的变形。

（13）骨质疏松

炎症性肠病病人常会出现骨头变细。有证据表明，骨质的丢失与炎症性肠病的活动有关，这也有可能与活动期皮质类固醇的使用有关，但毫无疑问的是这类病然会出现骨质疏松。这种情况在克罗恩病患者中更为严重。约50%的炎症性肠病患者会出现轻度骨质疏松，而至少有10%患者出现重度骨质疏松。

患者及家属要知道骨质疏松合并症很重要，因为这使得病人很容易发生骨折。现在有药物预防和治疗骨质疏松。病人在开始使用皮质类固醇时，同时加用钙剂和维生素D。目前有许多钙片和加维生素D3的药物可以使用。严重的病例可以加用辅助药物，如双膦酸盐，能加速钙的吸收和合成骨质。这些药物和维生素的使用能有效减缓骨质疏松的发展，尽量维持骨密度到正常范围。

（14）肾脏结石和病变

炎症性肠病病人常会出现肾结石，结石中主要含有草酸钙和尿酸钙。主要是因为大肠中草酸盐重吸收增加，特别是小肠切除较多的病人。草酸再分泌到尿中形成结石。尿酸结石比较少。因为小肠的切除到一定程度，饮用的大量水份通过肠道丢失，而并没有吸收后通过肾脏排出，所以大量喝水并不能解决肾脏结石的问题，而需要静脉补充葡萄糖，电解质如氯化钠，碳酸氢钠等。肾结石会堵塞尿路，引起肾盂积水，结石沿着输尿管排下来时会引起肾绞痛。

另外，有少部分病人使用5-ASA治疗后引起肾功能损伤，所以这些病人需要定期检查肾功能。

（15）眼部病变

炎症性肠病病人会出现眼部的炎症。特别是存在关节炎和肠道病变活动期的病人。病变在结肠要比在小肠的病人更容易出现眼部病变。

眼部最常见的病变是巩膜表层炎，眼部会出现烧灼感和痒，并流眼泪。眼部检查会发现像结膜炎一样的稍微发红，有时炎症严重时会出现视力下降和出现小的溃疡。不一定需要使用激素类滴眼液，但如果使用会有效控制症状。因为这种炎症与肠道炎症性病变有关，所以控制肠道病变才是治疗的关键。

更严重的眼部病变是虹膜炎或葡萄膜炎，病人会出现伴剧烈疼痛的炎症导致的红眼症，并影响视力。需要马上治疗，不然可能会导致眼睛的永久性损害。一般使用激素眼药水，同时使用扩瞳眼药水。如果疼痛剧烈可以适当使用一些止痛药，可以有效。但最重要的还是对胃肠道病变的有效治疗。

（16）皮肤病变

炎症性肠病病人，特别是年轻女性，面部会出现红点，也叫红斑痤疮。用含激素的面霜治疗有效，有时需要用一些抗菌素。另有一种结节红斑是克罗恩病活动期的典型表现，暗红色的伴有疼痛的病损，常出现在相对年轻病人的腿部，特别是胫前。报道说15%的克罗恩病和2%的溃疡型结肠炎病人可能有这种表现，这说明肠道内病变比较严重，肠道炎症控制后症状就会消退，没有必要对皮肤病变进行特殊处理。

坏疽性脓皮病是比较少见的皮肤病变，见于病程很长的炎症性肠病病人，肠道出现炎症时出现。对于治疗肠道病变的治疗会有效控制坏疽性脓皮病，但治疗剂量要增大。皮肤病变处注射激素类药物，或用含激素的油膏外敷在病损处会有一定的治疗效果。

还有比较罕见的皮肤病变，在上肢，面部和颈部皮肤上会出现较软的紫红色结节，对皮质类固醇药物有效。

（17）肺部病变

溃疡性结肠炎比克罗恩病更容易出现复杂的肺部呼吸问题。病人可能出现呼吸道扩张和慢性感染，一般称为支气管扩张。这种病变比较缓慢，使用抗菌素或皮质类固醇治疗有效。克罗恩病更容易出现小气道的堵塞和肉芽肿性炎，称为毛细支气管炎。进展也比较缓慢，对标准治疗效果良好。

（18）耳部病变

在溃疡性结肠炎和克罗恩病病人中有出现耳聋的症状。有研究发现，通过精密的听力测定，50岁以下的炎症性肠病病人中有10%的病人存在轻度听力损伤。如果病人出现耳聋症状，就需要抓紧治疗，并以免引起永久性的损害。

总之，炎症性肠病主要是肠道病变，同时常会引起远处器官的损害，也就需要引起重视，并需要一些特殊的治疗。但最主要是对原发胃肠道炎症的治疗，控制肠道炎症，就不仅能有效控制肠内外并发症，也能防止出现其他新的合并症的发生。