白癜风夏病冬治 http://www.sz-qlw.com/bdfbl/1191.html自身免疫性肝病（autoimmuneliverdiseases，AILD）,系指引起肝脏损害的直接原因为自身免疫反应，而非病毒感染的一组肝脏疾病。据报道，自身免疫性肝病的发病率有逐年增高的趋势[1]，慢性肝病患者中有相当比例的自身免疫性肝病[2]，儿童中的自身免疫性肝病约占慢性肝病的3.9%[3]，一些病毒型肝炎患者，也会合并AILD[4]。
这类疾病的治疗方案与病毒性肝炎及其他肝胆疾病完全不同，而且早期诊治的效果比较好。AILD的症状和肝功能等常规实验检查结果又容易与其他肝脏疾患混淆[5]。因此，加强AILD的实验诊断具有重要的临床意义。
一、自身免疫性肝病的分类和特点
自身免疫性肝病主要包括自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis）、原发性胆汁性肝硬化（primarybiliarycirrhosis）、原发性硬化性胆管炎（primarysclerosingcholangitis）以及它们的重叠综合征。以下分别对这三种疾病做一简要描述。
1、自身免疫性肝炎（AIH）
AIH也称为狼疮样肝炎(lupoidhepatitis)，系一种慢性活动性肝炎（chronicactivehepatitis，CAH），针对肝脏的细胞免疫反应可能是发病原因[6,7]，在患者血液中能检出多种自身抗体。其他自身免疫病（包括甲状腺炎、糖尿病、溃疡性结肠炎、Coombs试验阳性的溶血性贫血、增生性肾小球肾炎和干燥综合征）在此病患者或其亲属中发病率较高，主要为女性患者（约占75%的AIH病例）。
HIA患者若能及时接受恰当的免疫抑制剂治疗就会有正常的期望寿命和良好的生活质量，否则预后很差，5年死亡率竟过50%，因此早期诊断十分重要
AIH的典型症状有尿色暗(darkurine)、纳差、乏力、全身不适或不安、腹胀、全身奇痒、停经，并且慢性反复发作，伴有关节疼痛等。肝活检显示有慢性活动性肝炎特征，肝功能异常、血沉增高、丙种球蛋白(或免疫球蛋白)增高。该病的常见并发症有肝硬化、肝功能衰竭和肝细胞癌。患者若伴发病毒性肝炎不得用干扰素治疗（会导致爆发性自身免疫性肝炎）。
目前将AIH分为两型，但还没有建立有效的临床和病理学分类标准。1型约占AIH的80%，其中70%为女性，半数患者在30岁以上，并发其他自身免疫病的情况很常见（15%~34%），被诊断时已有肝硬化的病人约达25%。2型AIH大多数为儿童，其血清免疫球蛋白水平常升高（但其中IgA浓度却减小），患者常并发其他自身免疫病，还可能发展为肝硬化和急性严重病变。曾经提出过的3型AIH已被放弃，因其特征性抗体（抗SLA）也在上述两型的难治患者中都存在。[10]
2、原发性胆汁性肝硬化（PBC）[11]
PBC系免疫介导的慢性炎症性胆汁淤积性肝病，以中年妇女最常见，皮肤发痒是最初症状，以后症状逐渐加重，出现肝内的胆管炎，最终导致肝硬化。该病的发病率约为十万分之八。常见症状有瘙痒，黄疸，肝肿大，腹痛，皮下脂肪沉积，皮肤异常发黑或亮，眼睑上有浅黄色斑点，脂肪痢。肝活检，内窥镜逆行性胆胰管造影（ERCP）和肝功能试验都有异常，血清胆固醇和脂蛋白增高，血清结合珠蛋白增高和血管紧张素转化酶活性增高。熊去氧胆酸（ursodeoxycholicacid，UDCA)是迄今唯一被认可药物。
3、原发性硬化性胆管炎（PSC）[12]
PSC亦称硬化性胆管炎，系一种慢性胆汁淤积性肝病，以肝内和肝外胆管炎症和纤维化、并肝内外所有胆管变窄并存在瘢痕为特征，属于免疫介导性疾病。发病率大于万分之一，男性居多，儿童罕见。多以出现腹部不适、疲劳、瘙痒，体重减轻等症状就诊。诊察时常常能发现黄疸和肝脾肿大。胆管造影、肝活检、CT、腹部超声检查及肝功能可见相关异常。无症状患者多因体检发现肝功能异常（表现为胆汁淤积）而就诊。内窥镜球囊扩张术可减轻症状，肝衰竭前可选择作肝移植。此病预后不良，多数患者在出现症状后只能活几年。常见并发症为肝功能衰竭。此病呈进行性发展，大部分患者发展为肝硬化、门静脉高压、持续黄疸和肝衰竭。部分病例需要通过排除胆道的其他疾病（例如胆囊或胆道的结石）来诊断。
小胆管PSC(SmallductPSC)指该病中有典型胆汁淤积和PSC组织学特征，但胆管造影显示胆管正常的一个种类。PSC重叠综合征是指兼有PSC和某一其他自身免疫性肝病（包括AIH或PBC[13]）或自身免疫性胰腺炎等诊断特征的症候群。
二、AILD中涉及的自身抗体
AILD患者的血清中常会出现一些特征性的自身抗体，对于这类疾病的诊断和鉴别是极为有用的。最近几年已开发出多种可靠的测定方法（免疫荧光法、免疫印迹法和ELISA等）和相关商品试剂。
1、抗核抗体（ANA）
抗细胞核自身抗体的总称，1型AIH患者为阳性（荧光模式多为均质型）,成人患者滴度一般大于1:80，而小儿患者的滴度只要大于1:20即可认作阳性。
2、肝肾微粒体（LKM）抗体
靶抗原为细胞色素Pdb1(ⅡD6)，抗LKM与2型AIH有关。
3、肝细胞溶质（LC-1）抗体
靶抗原的生化本质为亚甲氨基转移酶环化脱氨酶（FTCD），以寡聚体存在于肝细胞质中，有30%的2型AIH患者此抗体阳性。
4、平滑肌抗体（ASMA）
主要的靶抗原为肌动蛋白，高滴度（大于1:）为F-肌动蛋白（F-actin）自身抗体，对于诊断1型AIH的特异性几达%；低滴度见于G-肌动蛋白抗体（与酒精性肝硬化有关）或非肌动蛋白抗体（与病毒性肝炎有关）。
5、线粒体抗体(AMA)
最早在原发性胆汁性肝硬化患者中发现，有9种靶抗原M1~M9，但抗M2的特异性最好（PBC达96%），其靶抗原系酮酸脱氢酶多酶复合体的成分。目前一些采用纯化丙酮酸脱氢酶复合物及其重组融合蛋白E2亚单位(PDC-E2)作为靶抗原的市售试剂，大大提高了灵敏度和特异性。
6、可溶性肝抗原抗体/肝胰抗原（SLA/LP）抗体
曾经认为其靶抗原是肝细胞角蛋白8或角蛋白18或谷胱甘肽S-转移酶的看法都是错的。曾作为3型AIH的特异性标志，但后来发现所有AIH都可出现该抗体。目前认为它是AIH预后不良、易复发的标志。[10,14]
7、RO-52抗体
曾误作靶抗原为52kD的SS-A抗体（存在于干燥综合症和系统性红斑狼疮等患者体内），但近来发现它与真正的SS-A抗体（靶抗原60kD）完全不同。RO-52抗体也被命名为抗-TRIM21。[15].
8、中性粒细胞胞质抗体（ANCA）
在AILD中有一定的阳性率，但特异性不高，以核周型（pANCA）为主。尽管对于PSC也只有中等的敏感性和特异性，但至今仍然是此病的唯一血清标志，尤其在合并炎症性肠病时。在AIHD中多显示与乳转铁蛋白的反应性。[16]
9、肝细胞膜抗体（LMA）
在1型AIH活动期阳性率为37~%。[16]
10、Sp抗体
系（多）核点型抗核抗体（MND-ANA）之一，其靶抗原系存在于核质的酸性核蛋白。在PBC中有42%阳性，在自身免疫性慢性活动性肝炎（Ai-CAH）有14%阳性。[16]
11、早幼粒细胞白血病（PML）蛋白抗体
其靶抗原为细胞转化和生长的抑制蛋白，抗PML主要出现在抗Sp阳性的患者中。多数PBC患者可同时检测到两者（同时阳性者病情进展快、预后差）。两者都是PBC的重要诊断标志，具有高度特异性，可用于早期诊断。[17]
12、gp抗体
系PBC的重要诊断指标，其特异性可达86%~99%，其靶抗原是一种主要的核膜糖蛋白。若在明显胆汁淤积和严重肝功能损害患者中出现该抗体，提示预后不良。[17]
13、P62抗体
其靶抗原亦为一种核膜糖蛋白。据报道该抗体在诊断PBC中有很高的特异性，它可能与PBC患者的病情进展有关。
14、胆管抗体
可采用猴肝基质片检出，阳性可见于部分见于PBC和PSC患者。
15、板层素抗体（ALA）抗体
靶抗原属存在于基底膜透明层中的结构性糖蛋白，也称为层粘连蛋白（LN）。该自身抗体可在慢性自身免疫性肝病和少数慢性疲劳综合征患者中出现。[17]
三、AILD的临床实验诊断
AILD的临床实验诊断应当包括免疫球蛋白测定，肝功能测定，以上所述的自身抗体测定，以及肝活检。所有这些病人的血清免疫球蛋白都明显增高，都可有肝功能异常。年美国肝病学会（AASLD）在其行医指南中介绍了利用血清学方法诊断自身免疫性肝病的程序，我们根据近年的新发现略作增补，见图1[10]。
1、AIH的诊断和鉴别诊断[10,18,19]
患者存在肝炎的血液生化检验及病理学证据；存在相关的自身抗体及高丙种球蛋白血症。国际自身免疫性肝炎组织（IAHG）年公布修订的AIH诊断标准，见表1[18]。考虑到这个标准过于复杂，年国际自身免疫性肝炎组织（IAHG）公布了一个简化的AIH诊断标准（表2）[19]。
2、PBC的诊断和鉴别诊断[11]
PBC的诊断建立在患者存在慢性胆汁淤积并排除了其他肝病，且在血清肝功能试验结果支持胆汁淤积的基础上由AMA阳性得以有力的确认，若需要的话，可用肝活检进一步确诊。
大多数患者的血清肝功能异常表现为碱性磷酸酶增高、转氨酶（ALT和AST）活性轻微增高和免疫球蛋白M增高，有些患者则高转氨酶活性并免疫球蛋白G增高。血清生化异常某种程度上与疾病阶段和组织学损害相关。美国肝病学会于公布的行医指南（AASLDPracticeGuidelines）中关于PBC的诊断程序见图2。[11]
PBC与AIH的重叠综合症需要与AMA阳性的AIH加以鉴别，虽然两者AMA都为阳性，但后者没有PBC的临床和组织学特征（即PBC典型的胆管损害）。
3、PSC的诊断和鉴别诊断[12]
存在胆汁淤积症的血清生化指标、胆管造影（磁共振胆管成像术，内窥镜逆行胆管造影术，经皮肝穿刺胆管造影术）呈显特征性的胆管改变（多灶狭窄和节段扩张），并排除了硬化性胆管炎的继发性病因即可诊断该病。具有PSC临床生化和组织学特征但胆管造影正常的患者被归为小胆管PSC。
患者血清碱性磷酸酶增高（但正常的话也不能排除诊断该病）最为常见，多数患者血清转氨酶活性增高（2~3倍于正常上限），血清胆红素水平多为正常，约60%患者血清IgG略为升高（高于正常上限1.5倍）。
该病患者血清中可检出广范围的自身抗体，但多数阳性率低、滴度低，几乎没有诊断价值。甚至连pANCA也缺乏特异性，虽然它能提示患者可能牵涉到结肠病变。大约60%~80%的患者并发炎症性肠病（IBD），大多数为溃疡性结肠炎（UC）[21]。
美国肝病学会于年公布的行医指南（AASLDPracticeGuidelines）中关于PSC的诊断程序见图3。[12]
继发性硬化性胆管炎（SSC)虽也有多灶型胆管变窄导致胆管破坏和继发性胆汁性肝硬化（secondarybiliarycirrhosis）的类似过程，但却有明确病因（诸如长期胆道梗阻、感染和炎症）。
自身免疫性肝病正日益受到临床的重视，这类疾病还可以病毒性肝炎重叠并发，一些病毒感染的血清学指标有可能掩盖已经存在的自身免疫性肝病。因此，对一些长期肝功能异常，免疫球蛋白增高（尤其对免疫抑制疗法有效）的慢性肝病患者应进行自身免疫性肝病的实验室诊断，以便尽早诊断及时治疗。
自身免疫性肝病的实验室诊断为早期诊断这类疾病提供了有效的、非介入的诊断方法，但肝活检仍然是此类疾病的最重要的确诊工具，以上介绍的方法曾被称为活检前诊断，是目前主要的过筛检查方法。
参考文献
1.JamesOF,BhopalR,HowelD,GrayJ,BurtAD,MetcalfJV.Primarybiliarycirrhosisoncerare,now
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