名捕EMBA学院智库丨急性缺血性脑卒

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推荐语血管内治疗患者的术后监护与管理，我们每时每刻都能接触到。随着临床证据和指南的不断更新，有更多急性缺血性卒中患者需要进行血管内治疗。面对庞大的患者人群，术后如何监护？应该注意什么？如何保证术后血管开通的效果，以及减少并发症的发生？这是需要我们思考的问题。年，中国卒中学会重症脑血管病分会推出《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》（下称共识），围绕着术后管理从六大方面进行总结。本期智库内容，讲者对共识进行梳理和重点强调，帮助大家将术后监护和管理做到更好。你将获得《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》要点梳理和总结术后监护与管理相关研究和证据进展课程内容

一、术后一般监护管理

二、血压监测与管理

三、围手术期抗栓及他汀治疗

四、麻醉与镇静镇痛

五、术后全身多系统功能监测与管理

六、常见术后并发症及处理原则

01术后一般监护管理血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后应转入NICU病房，完善24小时血压等神经功能，术后即刻及术后24小时完善影像学检查。02血压监测与管理血压管理是整个术后管理的重中之重，因为血压管理与术后血管再通情况以及术后并发症的发生都有着密不可分的关系，应结合术后患者特点及现有证据进行血压管理。我们来看以下三类患者在指南或共识中的情况：1.急性缺血性卒中急性期血压管理2.静脉溶栓患者的血压管理3.症状性颅内动脉狭窄患者的血压管理1.普通急性缺血性卒中术后患者急性缺血性卒中溶栓治疗的第一国际卒中试验--IST-1研究中，急性缺血性卒中患者的基线血压（卒中48小时内）与短期死亡率及长期死亡和严重残疾呈U型关系；血压在-/70-89mmHg范围内病死率和残疾率最低，过高和过低的血压都会对预后造成不良影响。IST3研究显示：患者基线SBP更高，变异性更大，不良预后风险增加。首个24h内，发生任何早期不良事件和早期死亡患者的血压变异性较大；基线SBP的标准差每升高10mmHg，早期死亡的风险增加36%（95%CI15-61）任何早期不良事件风险增加22%。首个7天内，发生症状性脑出血和任何早期不良事件患者，基线收缩压较高；SBP每升高10mmHg，症状性脑内出血的风险增加10%，任何早期不良事件风险增加5%。年一项荟萃分析，纳入13个随机对照试验，发现缺血性卒中早期血压下降对在3个月或研究终点的死亡或后遗症风险没有影响，血压降低对反复发作的血管事件、致残、死亡、全因死亡率、复发卒中以及严重不良事件具有相对中性的作用。2.静脉溶栓患者的血压管理（1）IST-3研究亚组分析结果显示，拟行溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，基线收缩压升高、首个24小时血压变异性大与不良转归相关，然而在首个24小时内行降压治疗，血压降幅大与改善预后有关。（2）ENTRANTED研究主要目的之一是探讨适合溶栓治疗的急性缺血性卒中患者强化降压(收缩压目标值-mmHg)是否优于指南降压(收缩压目标值mmHg)且出血风险降低。此研究将提供溶栓患者血压管理的确凿证据。（3）《年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》指南中血压管理推荐意见：对血压升高但适于rt-PA治疗的患者，应在溶栓前慎重地降低血压，达到收缩压≤mmHg、舒张压≤mmHg水平(I，B)。3.症状性颅内动脉狭窄患者的血压管理研究发现针对已经发生过缺血性卒中或TIA的sICAS患者，降低血压似乎受益。（1）WASID研究血压控制良好患者所有卒中再发及狭窄血管区的卒中再发率明显低于其他血压控制不良患者，适当保持稍高血压(收缩压~mmHg)并不能使卒中复发风险降低。（2）SAMMPRIS研究根据WASID研究后分析所得到的提示，采取了积极干预危险因素，包括积极控制血压，其积极药物治疗组30d卒中再发或死亡发生率及1年主要终点事件发生率均较WASID结果低，为针对sICAS患者积极降压提供了新的佐证,达到/90mmHg目标值能够改善预后。同时，也有不同的声音。BP-TARGET是第一个专门设计用于评估急性缺血性脑卒中血管内治疗再灌注后收缩压目标的多中心、开放式的随机对照试验。患者随机分配(1：1)到强化收缩压目标组(-mmHg)或标准收缩压目标组(-mmHg)，随机分组后1h内达到目标收缩压，并通过静脉降压治疗维持24h。术后24-36h内影像学显示脑实质出血的发生率，其安全结局是观察低血压的发生。研究结论：强化收缩压目标为-mmHg并不能减少再灌注后24-36h脑实质出血的发生。这项试验提示，血压稳定or血压绝对值，哪个对后期再出血影响更大，仍需要共同探讨和证实。依据年共识，术后患者管理主要基于以下5个方面，进行以下流程。年共识推荐如下：此外，《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》指出：（1）为防止过度灌注综合征及症状性颅内出血转化，要求术前至术后24h血压控制在/mmHg以下。(Ⅱ级推荐，B级证据)；（2）血管再通成功的患者(mTICI分级为2b级和3级)，可以控制血压在/90mmHg以下或较基础血压降低20mmHg左右，但不应低于/60mmHg。(Ⅱ级推荐，C级证据)；（3）血管再通情况不佳(mTICI分级≤2a级)或有血管再闭塞风险的患者，不建议控制血压至较低水平。(Ⅰ级推荐，C级证据)。03围手术期抗栓及他汀治疗1.抗栓血管内治疗的AIS患者的后续抗栓治疗选择目前无直接证据，可以部分参考一般缺血性卒中急性期抗血小板治疗，特别是ICAS患者的抗血小板治疗。年共识相关研究进展如下：SaTIS研究是安慰剂对照、前瞻性、开放性治疗、盲法结局评估的多中心临床试验，纳入例急性缺血性卒中患者，考察替罗非班在血管内治疗中的应用安全性，研究结果显示替罗非班用于急性中度缺血性卒中是安全的。鉴于以上研究和相关结果，年共识推荐如下：《替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的临床应用专家共识》中，有下列推荐：（1）对于接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者，预防性使用替罗非班目前仍存争议，可考虑术中动脉内使用小剂量替罗非班0.25～0.5mg，以1mL/min速度输注，随后静脉滴注0.2～0.25mg/h维持12～24h，并严格监测出血（Ⅱb级推荐，B级证据）。（2）对于急性缺血性卒中血管成形或取栓后内皮损伤反复闭塞的患者，可以考虑使用替罗非班作为血管内治疗的辅助治疗。目前推荐的剂量方案为联合导管内动脉给药给予负荷剂量0.4μg/（kg·min）持续30min（总剂量不超过1mg），随后静脉泵入0.1μg/（kg·min）维持24～48h，并结合CT复查结果调整用药（Ⅱa级推荐，B级证据）。（3）替罗非班用药后桥接口服抗血小板治疗时，建议复查影像学检查排除出血，可以考虑重叠4～6h（Ⅱb级推荐，B级证据）。

2.他汀治疗

AIS患者早期使用他汀治疗有改善患者预后，减少病死率的可能，且不增加相关并发症。动脉溶栓中，他汀并未增加血管再通的概率；亚组分析显示使用他汀可降低出院时的NIHSS评分，改善最终预后。年共识推荐如下：3.围术期抗凝可参照部分AIS抗栓治疗策略：对于排除出血转化风险的患者，可在术后7-14d启动治疗；对于大面积脑梗死患者或其他高风险患者，应根据实际情况适当延长启动抗凝治疗的时机。年共识推荐如下：04麻醉与镇静镇痛1.血管内治疗AIS患者术后应用镇静目的包括提高患者舒适度、减轻应激反应、利于医疗护理操作；脑保护作用；降低脑代谢；避免或治疗高灌注综合征。2.血管内治疗麻醉与镇静镇痛研究现状（1）MRCLEAN研究取栓患者：非全身麻醉的患者有更好的3个月后功能预后。麻醉方式未进行随机化，考虑可能与麻醉方式有关（2）SIESTA研究对于接受血管内治疗的AIS患者，手术时使用全身麻醉或清醒镇静，24h的结局无显著差异。3个月后的病死率亦无明显差异。年共识推荐如下：05术后全身多系统功能监测与管理术后全身管理主要