低分子肝素在肝胆外科的应用

静脉血栓栓塞（VTE）已经成为外科手术后常见的并发症，一旦发生，影响术后恢复、增加治疗费用、延长住院时间，严重者会危及病人生命。未采取预防措施的普外科大手术后深静脉血栓发生率为15.0%—30.0%，致死性肺栓塞发生率为0.2%—0.9%。随着人口老龄化的到来和心脑血管疾病发生率的增加，VTE的发生率也逐渐增加。外科医师必须加以重视，并采取相应的防治措施。此处收录的临床证据，阐述了低分子肝素在肝胆外科血栓防治方面的应用，以供大家参考（正文内容较为简洁，如有兴趣可查阅附录中的文献目录）：

1、LMWH能改善重症急性胰腺炎（SAP）早期的胰腺供血及微循环，减少出血风险，改善预后1,2,3。

同时，急性胰腺炎诊治指南4也明确指出，对高脂血症急性胰腺炎这类病人，治疗上可采用小剂量低分子肝素。

2、门静脉血栓形成（PVT）:

（1）指南5建议使用低分子肝素联合维K拮抗剂治疗急性PVT，更有国外研究6证明LMWH在肝硬化病人中预防PVT发生的有效性和安全性。

（2）PVT是腹部手术的并发症之一，在部分肝切除术，或是腹腔镜脾切除术以及门静脉高压脾切断流术后，都有LMWH在这些病人应用的相关报道。结果显示围手术期低分子肝素的使用能显著降低PVT的发生率，并且安全有效，值得临床推广应用。7-11

3.围手术期的抗凝应用：

（1）国外ACCP最新的抗栓指南（第九版），建议对于腹部-盆腔手术伴VTE高风险的患者（Caprini评分≥5）给予低分子肝素（Grade1B）抗凝。12

（2）如腹腔镜胆囊切除术患者，使用低分子肝素替代治疗既可减少术中、术后出血事件的发生，又可以防止血液因高凝状态而发生血栓、支架狭窄等事件。13

（3）国外文献记载，大型的肝胆胰手术包括胰十二指肠切除术、半肝以上切除术与尾状叶切除术、肝外胆管切除术和肝胰腺十二指肠切除术，化学药物预防（依诺肝素钠）对于此类手术是安全有效的。14

（4）安全性高：如儿童肝移植术后，使用低分子肝素可有效降低HIT的发生率。15

4.微创手术出现的气腹可以造成血流量减少，手术结束时的气腹的减少又增加了内脏的灌注，造成缺血-再灌注损伤。

肝素及其类似物除了抗凝血剂和抗血栓形成活性以外，还具有抗炎和抗氧化活性。肝素可以通过调节再灌注损伤过程中的酶和补体成分的活性，与白细胞和血小板粘附分子相互作用等机制减少缺血再灌注损伤。低分子肝素，如依诺肝素钠，与粘附分子P-选择素结合并抑制嗜中性细胞和内皮的相互作用，从而限制再灌注损伤。16

参考文献：

1．DUJD,ZhengX,etal.Effectsofintensiveinsulintherapy







































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