上周一，8月14日，我们科收治一位胆囊结石的病人，医院做腹腔镜胆囊切除的，医院一位老护士长的婆婆。
医院的一位老职工，医院，就凭这一点，我就感到由衷的欣慰。
病人79岁，女性，既往有进食油腻的食物后寒战高烧史。近一个月寒战高烧发作三次，均是在进食油腻的食物后发生。发作时无腹痛，无黄疸，伴胸闷。每次发作以后，给予抗炎治疗，之后体温恢复正常。
因发作较频繁，已影响到生活质量，家属终于决定来院行手术治疗。
入院查体，巩膜无黄疸，腹软，上腹及右上腹均无压痛，Murphy征（—）。
B超：1.胆囊结石并胆囊炎2.肝内胆管结石（胆囊壁厚0.7cm，呈“双边征”，内见0.4×0.4cm强回声，呈砂粒状，随体位变动而移动，后伴声影。胆总管无扩张。肝右叶胆管内可见数个强回声光团，呈串珠状，范围约3.1×0.5cm。）
CT：1.胆囊结石，肝内胆管结石。2.双胸腔积液（少量）。
WBC：正常，N：0.88。肝功：正常。黄疸指数：正常。
心电图：陈旧性下壁心梗。
入院诊断：1.胆囊结石并胆囊炎2.右肝内胆管结石3.双胸腔积液4.陈旧性心梗
很显然，病人有典型的进食油腻食物后发作史，符合胆石症的临床表现，但无腹痛及黄疸。
单纯的胆囊结石不合并胆囊积脓解释寒战高烧不能自圆其说。一般胆总管梗阻并感染时才会出现寒战高烧，但B超CT胆总管均无扩张，也未发现结石，直接胆红素正常。
肝内胆管结石由于位于小胆管内，位置相对固定，不会因进食油腻食物引起寒战高烧。
那么，只能用一种情况来解释：当病人进食油腻食物后，胆囊收缩，其内砂粒样的小的结石通过胆囊管进入胆总管，在从总管内排入十二指肠的过程中，引起奥迪氏括约肌的痉挛，或堵塞胆总管下段，出现寒战高烧，经抗炎几解痉治疗，小的结石进入肠道，症状缓解。
至于其他部位的感染也可引起寒战高热，但很难与每次都是进食油腻食物后发病这一典型的诱因扯上关系。
肝内小胆管结石，由于位置深在，不引起胆道感染，不予手术。当手术的收益远小于因手术引起的肝脏创伤时，自然会选择前者。
胆总管内无结石，无扩张，黄疸指数正常，没有胆总管探查的手术指证。
所以，该病人只行腹腔镜胆囊切除术即可。
因病人同时合并双侧胸腔积液，对它的成因有必要进行讨论。其二，心电图提示陈旧性下壁心梗，但病人既往无心肌梗塞发作史。一般心肌梗塞急性发作后要6个月以后才能行腹部手术。其三，寒战发烧时病人伴有胸闷，是否有胆心综合征的情况存在？
针对上述三点，8月16日进行多学科会诊，进行病例讨论，以便使病人安全度过围手术期。毕竟站的角度不同，会得出不同的结果。
最后得出的结论是，双侧胸腔积液为心功能不全引起，胆心综合征的情况考虑存在。胆囊切除有手术指证，但手术时机的选择，宜先纠正心功能，使心脏处于最佳状态，再行手术。
8月17日，6分钟步行试验步，无气喘胸闷。（正常人—步）
隔行如隔山，现在临床上专业分的很细，每个专业都有各自的特点。我们诊断疾病的时候，习惯于惯性思维，当多种疾病都可以引起一系列相同的症状和体征时，更乐意用自己专业的疾病去解释。视野受到局限，必然对疾病的诊断存在偏颇，我们一再强调鉴别诊断，但临床上的先入为主，往往主导了我们的思维，束缚了我们的思路。
以前也曾有人提到，外科医生应该是一个好的内科医生+一把刀，其实，这只是我们向往的一种境界，是一厢情愿，在实际工作中，是不可能达到的，“闻道有先后，术业有专攻。”专业不同，主攻方向不同，接触的病人不同，自然对非本专业疾病的诊断和治疗达不到炉火纯青的程度，否则，还分出那么细的专业干嘛？万金油式的医生，什么病都会看，什么病也治不精。
所以，但凡有点医学知识的人，看病时还是去找专业人士。就像高考时是选名牌学校，还是选名气少逊色一些院校里边的好专业，一直是大家热议的问题。
经治疗一周后，今天上午，这例病人做了腔镜下胆囊切除，术中见哈特曼氏袋较长，不好判断胆囊管与胆总管的关系，行逆行切除，最后处理胆囊管，这是以前不曾用过的方法。
术后剖开标本，其内的结石如细沙一般。
三周前去济南参加学术会，医院的一位专家就曾强调，在行腹腔镜胆囊切除术时，胆囊三角的解剖如显示不清，为预防损伤胆总管，行之有效的方法就是逆行切除胆囊，最后胆囊管孤立地显露在术野内，能很好地辨别出与胆总管和肝总管的解剖关系，再上钛夹、切断，就安全了。就像一个梨子，只剩下蒂柄与树枝相连，一目了然，一切均在掌控之中。有意思的是，我们今天上午的一台和下午的一台腹腔镜胆囊切除术，都是就采用了这种方法。
成功的经验是通过长期的临床实践慢慢总结出来的。学以致用，我们把它借鉴过来，就像黑暗中的一盏明灯，照亮了前进的方向。
横看成岭侧成峰，换个角度，换种思维，不一条道走到黑，变通一下，有时候看似山重水复，方法对头了，转眼间就是柳暗花明。
病人既然选择了我们，就是对我们的信任，我们必须保证病人的安全，这永远是一个医者追求的目标，这种追求，没有止境。
其实地上本没有路，走的人多了，也便成了路。
年8月21日20:23:09
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