1.胆道的解剖生理。
1）胆道系统有肝内和肝外两部分，习惯上将肝管分叉部以上的胆管称为肝内胆管，而在分叉部以下者称为肝外胆道（包括胆囊），但实际上位于肝门横沟处的左、右肝管仍然是位于肝实质之外。
2）临床上提出将胆道系统划分为：①肝内胆管；②肝门部胆管；③肝外胆道（分四部）三个部分。肝门部胆管是指自肝总管中部以上至肝门横沟内右、左肝管这一范围。
3）在肝门部，典型的解剖学结构是由右肝管及左肝管汇合而成肝总管。但是，在10%情况下来自右侧的肝段胆管（甚少发生在左侧0.5%），可与肝外胆道的任何部位汇合，此种异位结合的肝管，称为副肝管(accessoryhepaticduct)。90%以上的右副肝管位于胆囊三角内，常开口于肝总管，其次为胆总管和胆囊管，肝胆囊交通管亦较常见。左侧副肝管不进人胆囊三角，多从左侧汇人肝总管。副肝管的重要性是在胆道手术时，易被勿损伤，从而造成术后可发生胆汁瘘、胆汁性腹膜炎及胆道感染。
4）胆囊的体表投影相当于右肋缘下右锁骨中线处。绝大多数的人胆囊躺在胆囊窝里，1%?3%的人具有胆囊系膜，即系膜胆囊。胆囊所在的位置是由肝脏的左右叶决定的。正常的胆囊呈梨形，胆囊颈部膨大或作S形弯曲，有时在胆囊颈部呈袋样凸出，称胆囊壶腹（Hartmannpouch),在该处最易发生胆囊结石的嵌顿阻塞。胆囊颈部下接胆囊管，胆囊管构成胆囊三角的一边，在三角内有胆囊淋巴结及胆囊动脉通过。在胆囊颈部结石嵌顿及慢性胆囊炎时，胆囊淋巴结肿大，造成胆囊三角处的致密的炎性粘连，使手术时分离胆囊管及胆囊动脉均有困难，若有不惧，可造成出血或损伤肝总管。
5）胆总管由胆囊管开口位置的高低而决定，如果汇合过低，或是胆囊管直接开口于右侧肝管，胆总管不存在。胆管的结构分为黏膜、纤维肌层和浆膜层，从上到下肌层逐渐增厚，因而胆总管本身缺乏主动蠕动的功能。自胆囊管与肝总管汇接部至十二指肠乳头，胆总管可分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段和十二指肠壁内段四段。二指肠上段胆总管的直径在10mm以内，当超过12mm时，称胆总管扩张，常为胆道疾病的表现。胆总管的胰腺段多数穿过胰腺实质而下降至十二指肠，人群中约15%的胆总管位于胰腺后的表面上无胰腺实质覆盖。胆总管十二指肠壁内段长大多数为5?10mm，所以在Oddi括约肌成形术时，应注意合切口顶端处胆管及十二指肠的黏膜，以免发生肠瘘；行经十二指肠镜Oddi括约肌切开术时，更要掌握切开的深度，以免发生十二指肠穿破。
6）异位起源的肝动脉称迷走肝动脉，来源于肠系膜上动脉的肝右动脉（迷走肝右动脉）为8%?12%，该动脉经门静脉及胆总管后，沿胆总管右后方上行到胆囊三角，发出胆囊动脉，故在胆囊切除术时容易损伤。肝右动脉一般来自肝固有动脉，在胆管的深面走向肝门右侧，但11%-19%的肝右动脉在肝总管前面通过，因此妨碍胆管的切开。
胆囊动脉因为有数目、起源、行程等种种变异，且由于胆囊疾患时局部病理改变的影响，胆囊切除术时有可能在没有防备的情况下发生胆囊动脉断裂，产生因在慌乱中止血时所引起的不良效果，如胆总管损伤或手术后的胆管狭窄。典型的胆囊动脉是指该动脉来自起源于腹腔动脉系统的肝右动脉，在肝总管的深面处发出，行经胆囊三角，达胆囊的左缘处分为深、浅两支，浅支分布于胆囊的游离面，深支分布于胆囊的肝床面，此种典型的关系只见于约2/3的人。有时，胆囊动脉的深、浅两支是分别起源的，成为双胆囊动脉。此外，胆囊动脉起点在胆囊三角左侧，向右行跨过胆道前方进人胆囊三角者。
7）胆囊有浓缩，分泌黏液，调节胆压力的作用。胆囊管完全阻塞后，胆囊内可充满透明、无色的液体，临床上称之为白胆汁。胆囊黏膜在受到刺激、pH的改变、炎症、结石的情况下，黏液的分泌增加，在外界因素消失后，可以恢复。
2.胆道系统疾病常用的检查方法。
1）超声。胆系疾病的首选检查方法。超声下可以显示胆囊壁的厚度，胆汁的通透性，胆泥，胆结石，肝内外胆管的扩张程度，引导有创的检查和治疗。可以发现胆囊壁上的微小隆起；对胆囊结石的诊断达90%?%，典型表现为胆囊内的强回声光团后伴声影，随体位改变而移动，但是对小的结石、胆囊内无胆汁的充满型结石、胆囊管的结石、肝内外胆管的软的色素性结石等，诊断上亦可能有困难；对肝内胆管结石、胆总管结石（尤其是胆总管下端的结石）判断的准确率往往不高，这是因为此时缺乏液性暗区的对比衬托和受到肠内空气的干扰。超声往往是作为首先使用以发现可疑病变的方法。
2）CT（电子计算机体层摄影）。主要针对胆管结石和肝内胆管疾病。可清晰地显示肝内、外胆管是否扩张，胆管内色素性结石，肝门处的软组织影。
3）MRCP（磁共振胆胰管成像)已基本上取代了PTC和ERCP检查。MRCP的原理是，停滞的液体如胆汁及胰液，呈很髙的信号，但是实质性脏器呈低信号，而流动的液体如血管内血液则无信号。MRCP可以显示肝内正常胆管系统的第三级分支，在梗阻性黄疸的定位诊断、胆管狭窄、胆管损伤、腹腔内（如膈下）的积液或积脓、胆肠吻合术后、肝内、外胆管结石、胆道系统的变异等，均有其独特的作用。在胆管恶性梗阻诊断上，由于MRCP能同时显示梗阻的近端和远端，故可以勾画出肿瘤狭窄的范围。与ERCP相比较，MRCP不足之处是其空间分辨率尚不够髙，对胆管狭窄处和胆管下端的微细变化的发现尚不足。
4）ERCP（经十二指肠内镜的胆膜管造影)，即通过十二指肠镜，可以观察十二指肠黏膜、乳头部的病变，可以选择性地插管至胰管或胆总管内作逆行性造影，显示胰腺癌的早期病变，胆管的梗阻；同时，可以十二指肠乳头切开，切开Oddis括约肌后，可以清除胆总管内结石、异物和扩张胆总管狭窄;通过十二指肠逆行插人胆总管导管，可用于高危的重症急性化脓性胆管炎和壶腹部癌的病人。ERCP的主要并发症是急性胰腺炎及诱发胆道急性炎症，因而在急性胆管炎、急性胰腺炎发作的病人，应避免行ERCP检查。
5）PTC（经皮肤肝穿刺胆道造影），即在超声引导下行穿刺引流。可用于对黄疸病人的鉴别诊断以及对胆管狭窄、梗阻、肝内胆管结石、胆道肿瘤等的定位，目前多用于减黄。肝内胆管有无扩张与PTC的成功率间有密切关系，肝内胆管扩张者，PTC的成功率达90%以上。PTC是有创检查，有并发症：胆漏，在有重度阻塞性黄疽的病人，PTC后尽量抽除胆道内的胆汁、放置肝胆管内引流减压可避免；出血，由于肝内门脉管道与胆管伴行，穿刺时有可能伤及伴行的血管，表现为肝动脉胆管瘘、假性动脉瘤、肝内血肿等；诱发急性胆管炎，可能是PTC的最常见而可出现严重后果的并发症，应着重注意造影时间的选择，避免胆道感染时使用、做好手术前准备、避免髙压注射并使用抗生素。
6）放射性核素肝胆显像，静脉内注人""Tc-IDA的衍生物后，可被肝脏细胞摄取并排放至胆道内，故一般只用于诊断：①急性胆囊炎时的胆囊管梗阻；②胆肠吻合口狭窄；③手术后胆汁漏；④胆肠吻合后Roux-Y肠袢淤积。选择性肝动脉造影及门静脉造影：一般只用于判断上段胆管癌（肝门部胆管癌）书否已侵犯至其后方的肝动脉及门静脉时，是否行能手术切除。对胆道出血，特别是肝内胆管出血，术前选择性肝动脉造影对判断出血的来源和部位很有价值，同时可对出血的血管施行栓塞治疗止血，故常是首选的诊断与治疗方法。
7）胆囊造影主要用于胆囊的浓缩功能。
3.胆结石发展的三个阶段。
胆囊结石时的急性胆囊炎是属于急性梗阻性胆囊炎，根据胆囊结石所发生的梗阻及其引起的并发症，胆囊结石的临床病理过程，可以分为以下几个阶段。
第一阶段：胆结石形成过程，无症状或轻微症状时期，形成后可为单个或多发小个。此期的特点是胆囊仍保存其正常的吸收、浓缩功能，故可以通过口服法胆囊造影显示结石。胆囊多只呈轻度的慢性炎症改变。
第二阶段：胆囊结石出现并发症的阶段。并发症多由结石梗阻或梗阻继发症状。程度不同的胆绞痛，一般是胆石梗阻的标志。当胆囊的出口被结石梗阻时，胆囊内压力升髙，胆囊内容物不能排出，高浓度的胆汁酸盐引起胆囊黏膜的损害，而胆囊黏膜的炎症、充血、水肿、渗出，将进一步增高胆囊内的压力，继而可发生水肿、出血、坏疽、化脓等类型的急性胆囊炎。老年病人的胆囊血管老化，更易发生血管栓塞、出血、胆囊壁坏疽以至穿孔。随着结石梗阻的缓解，胆囊的急性炎症便迅速好转，部分被破坏的黏膜修复或溃疡愈合，形成纤维瘢痕组织，水肿消退，组织间出血被吸收，急性炎症消退，取代之为慢性炎性细胞浸润和胆囊壁的纤维组织增生而变厚，亦即进人慢性胆囊炎阶段。反复发作，将造成手术时所见的最终的病理改变：胆囊可能表现为肿大、积液、或直至萎缩成一炎症瘢痕组织。此时，胆囊的吸收浓缩功能多告减退或完全丧失，口服法胆囊造影多不显影。此阶段中约有15%的病人伴有胆总管结石。
第三阶段：即是出现胆囊外并发症的阶段。并发症的严重程度与病程、年龄相关：60岁以上的胆石症病人，并发症高，胆总管含石率高，疾病的死亡率也较髙。在诸多并发症中，常见于胆囊者为：胆囊积液、积脓、胆囊肠道内瘘（十二指肠、横结肠）。1%的胆囊结石病人可发生胆囊癌。胆囊和胆道的感染、阻塞性黄疸、化脓性胆管炎、肝功能损害等在此吋是常见的。
4.胆结石及胆总管结石的症状。
胆绞痛表现为上腹部或上腹中部的持续并急剧加重的疼痛，疼痛可向下胸部、左胸部放射，伴恶心、呕吐，直至得到治疗或有时自然减轻。当有阵发的胆绞痛，并出现发热、黄疸的症状群出现时，均提示急性胆道梗阻及急性胆管炎。胆绞痛的发生与胆囊或胆管中的结石移动有关，油腻饮食、体位改变是其常见的诱因。
胆总管内结石可以原发、继发。继发中，直径小于5mm的胆囊结石，可直接排入十二指肠，排出过程中病人感到剧烈的胆绞痛。不易引起胆管梗阻，但其刺激Oddi括约肌痉挛与炎症及在胆总管出口处的暂时性的梗阻作用，可引起短暂的梗阻性黄疸及诱发急性胰腺炎。体积较大的lcm直径左右的结石，较容易在胆囊漏斗部引起梗阻，或是在进入胆总管后，亦较容易引起胆总管下端梗阻，常致胆囊管梗阻，引起急性胆囊炎、胆囊积水、胆囊积脓、胆囊胆总管瘘；在胆总管内，易引起梗阻性黄疸、化脓性胆管炎、胆总管十二指肠瘘、胆总管壶腹部嵌顿梗阻。胆总管结石的主要临床症状是胆管梗阻和胆管炎。典型症状是在开始时有典型的胆绞痛、常有恶心、呕吐，在有胆道感染的病人，随而表现寒战、发热、出汗，24小时后临床上出现黄疸。此外，还会引起Oddi括约肌狭窄或Vater乳头狭窄，此种改变常是在排石过程中结石的机械性刺激所引起胆总管开口处的黏膜创伤、充血、水肿、括约肌痉挛的结果。此后，体积较小的结石，亦可引起梗阻及严重的症状，并且在胆管内可新形成结石，故常是胆囊切除术后综合征或手术后胆石再发的原因。
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