脓毒症常见于重度创伤、大手术后、严重感染等重症患者，继而可诱发急性呼吸窘迫综合症(ARDS)、脓毒性休克和多器官功能障碍综合征(MODS)。发病机制复杂，病死率较高。据文献报道，脓毒性休克死亡率可高达50%以上。严重脓毒症和脓毒性休克是危重患者主要死亡原因之一，也是现代重症医学领域研究的热点和难点。
年，Rivers等人通过对例脓毒性休克患者进行单中心随机对照实验，提出早期目标导向治疗（EarlyGoalDirectedTherapy，EGDT）。年，欧洲加强治疗医学会、美国危重病医学会和国际脓毒症论坛等多个学术组织基于循证医学，将早期目标导向治疗、小剂量激素替代治疗、强化血糖控制(TGC)、活化蛋白C(APC)等独立的治疗方法整合为系统的集束化治疗策略，并编写《严重脓毒症及脓毒性休克治疗指南》（以下简称《指南》），年发布其修订版。年美国重症监护医学学会对《指南》进行了修订，其核心仍为EGDT。年的最新《指南》提出了对EGDT有效性的质疑，EGDT
和普通疗法一样存在局限性和缺点，其实施效果仍需评估。
近年来，临床研究结果表明脓毒症早期集束化治疗可有效降低患者病死率、缩短患者机械通气时间及ICU停留时间。本文依据最新《指南》，就脓毒症诊断标准、早期目标导向性治疗及集束化治疗做归纳总结，为患者第一时间治疗提供参考，提高存活率。
1脓毒症界定
早期，研究人员认为脓毒症是宿主由于感染而引起的全身炎症反应综合征（SystemicInflammatoryResponseSyndrome，SIRS），患者符合如下两个或两个以上临床特征：（1）体温（T）≥38℃或者≤36℃；（2）心率（HR）
≥90次/min；（3）呼吸频率（R）≥20次/min或动脉二氧化碳分压P（CO2）≤32mmHg(4.kPa)；（4）白细胞总数（WBC）≥/mm3或者≤/mm3或未成熟中性粒细胞比例＞10%。
年欧洲加强治疗医学会和美国危重病医学会在对脓毒症所致的器官功能、形态学、细胞生物学、生物化学和免疫学等的理解基础上，提出脓毒症最新定义和诊断标准。脓毒症指宿主在感染时，反应失调而引起的可危及生命的器官功能不全。这一新定义强调宿主反应平衡失调的关键作用，直接感染的潜在致命性后果及快速识别和治疗的重要性。研究数据表明即使是最低程度的器官功能障碍，其相关的住院死亡率也超过10%。器官功能障碍判断标准为：感染引起的序贯[全身感染相关]器官功能衰竭评分（SOF），如表所示，总分（急
性改变）≥2分。
脓毒性休克是广泛脓毒症中的一个类型，和单纯脓毒症相比，脓毒性休克在严重循环、分子代谢异常等多方面与高死亡风险有紧密联系。脓毒性休克患者的临床识别标准如下：确诊全身性感染并伴有持续性低血压，即便接受了充分的容量复苏治疗；在排除低血容量的情况下，仍需应用升压药以维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，且存在血清乳酸值＞2mmol/L(＞18mg/dL)。根据此联合标准，有统计数据显示脓毒性休克的住院死亡率约在40%以上。因而在院外、重症或普通病房存在有可疑感染的患者，若符合至少两项临床标准[该标准构成脓毒性休克诊断新的床旁指标，即快速SOFA（qSOFA）：呼吸频率（R）≥22次/min、意识状态改变、收缩压≤mmHg]，应快速被识别并采取积极干预措施，尽可能预防可疑感染的非ICU患者出现典型脓毒性休克的不良预后。
2脓毒症治疗方针
2.1早期目标导向治疗
Rivers等人通过对脓毒性休克患者进行单中心随机对照实验后，提出早期目标导向治疗方案。在最初6h内，应对患者积极实施液体复苏。具体包括：（1）使用血管升压药物以维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg；（2）液体复苏后仍持续存在低血压（脓毒性休克）或初始乳酸≥4mmol/L（36mg/dl）时，测量中心静脉压（CVP）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）或混合静脉血氧饱和度（SvO2），使CVP≥8mmHg，ScvO2≥0.70或SvO2≥0.65（1mmHg＝0.kPa），尿量≥0.5ml.kg.h。它是脓毒症治疗指南多次修订版本的核心，为脓毒症治疗提供了指导方向。
作为临床急症的脓毒症和脓毒性休克，发现后应立即展开早期复苏治疗。在患者发病的最初几小时内，识别脓毒症并对其进行干预能够起到明显改善预后的作用。治疗过程中，建议和患者及其家属就治疗目标和预后效果沟通交流。
2.1.1病原培养
抗微生物治疗之前，至少采集2份血培养标本以明确病原，即进行需氧培养和厌氧培养。其中，经皮穿刺留取至少1份，经血导管留取1份。可能为感染源的体液，如伤口渗液、脑脊液、呼吸道分泌物及尿液等，在不延误抗微生物治疗的前提下（留取标本与使用抗生素，时间间隔在45min内为宜），均应在治疗之前采集并定量培养。结合临床判断，尽快明确病原。需要鉴别是否存在侵袭性念珠菌感染时，建议使用甘露聚糖、1，3-β-D-葡聚糖及抗甘露聚糖抗体检测方法。如果条件允许，建议尽早进行影像学检查，以确诊潜在感染灶。感染灶一旦明确，立即获取感染灶标本，以进行针对性抗微生物治疗。
2.1.2早期抗菌治疗
初始经验性抗感染治疗，尽量使用覆盖所有可能的致病微生物（细菌、病毒、真菌）的一种或多种联合药物，保证充分的组织渗透浓度。建议每日评估抗微生物制剂是否可以降级，以达到减少药物毒性、预防细菌耐药和降低治疗费用的目的。采用低水平降钙素原或相似的生物标志物，作为无感染证据的可疑脓毒症患者停止经验性抗微生物治疗的临床辅助指标。
对严重脓毒症患者，经验性治疗一般不宜超过3～5天。一旦病原药敏确定，应立即降级到最有效的单药进行针对治疗。但在临床上，一般情况应避免氨基糖苷类药物单药治疗，尤其是对铜绿假单胞菌脓毒症和部分心内膜炎，可适当延长联合药物治疗时间。临床上抗微生物治疗疗程一般为7～10天，但对治疗反应慢、感染病灶未完全清除、金黄色葡萄球菌菌血症以及一些真菌和病毒感染，包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者，可以适当延长治疗疗程。
需要紧急控制感染灶时（如腹膜炎、肠梗死、胆管炎等），应及时做出解剖学诊断或排除诊断。如果条件许可，应在确诊12h以内采取必要措施控制感染源。
2.1.3补液支持治疗
确定患者存在组织低灌注，在入住重症监护病房之前，建议立即通过静脉补液的方式进行初始复苏和扩容治疗。当不确定患者是否对容量有反应时，不能继续输液。对于补液时需大量晶体液来维持平均动脉压（MAP）的患者，可考虑加用白蛋白，且应避免使用羟乙基淀粉。若监测指标显示血流动力学得到改善，可继续进行液体冲击治疗。
2.1.4血管活性药物
维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，需使用血管升压药。建议首选去甲肾上腺素，将其与血管加压素（用量上限为0.03U/min）配合使用可提高MAP值及减少去甲肾上腺素的剂量，但血管加压素不作为初始血管升压药应用。仅在一些极特殊情况（如：心排血量降低，心脏充盈压增高，显示心功能不全时）推
荐使用多巴胺（为保护肾功能，不建议使用小剂量）。当达到足够血容量和MAP值，但仍存在组织低灌注表现时，建议使用多巴酚丁胺。
2.1.5保护通气
严重脓毒症患者应用高流量鼻导管吸氧、面罩吸氧或者鼻咽持续呼气末正压通气（PEEP）方法来治疗呼吸窘迫和低氧血症。由急性呼吸窘迫综合（ARDS）造成严重低氧血症的脓毒症患者，推荐采用肺复张手法（RecruitmentManeuver，RM）。肺复张手法指在机械通气过程中，间断地给予患者高于常规平均气道压的压力，并维持一定的作用时间。一方面，更多萎陷肺泡得到复张；另一方面，可防止小潮气量通气引起的继发性肺不张。同时对患者密切监测，病情恶化时立即停止肺复张手法。
当脓毒症造成ARDS患者氧合指数（PaO2/FiO2）≤时，可使用俯卧位通气，不建议进行高频振荡通气(HFOV)。患者没有表现为组织低灌注，可以采取保守液体治疗的办法。当患者出现支气管痉挛时，建议采用β2受体激动剂。当没有特别禁忌的情形时，对于机械通气患者可抬高床头（30～45°之间为宜）。同时，应尽量减少患者机械通气时间，使其能够自主呼吸。
2.1.6血糖管理
血糖监测每隔1～2h进行，并制定程序化的管理方法。当患者血糖水平连续两次超过mg/dl时，应开始使用胰岛素。胰岛素输注频率和血糖水平稳定之后，每次监测频率可降为4h。由于通过床旁指标监测的毛细血管血的血糖水平不能充分地反映患者血浆和动脉的血糖情况，建议谨慎参考。
2.1.7营养支持
相对于肠内营养而言，肠外营养具有能为患者提供充足热量的优点。但同时，肠外营养可能增加患者再次感染而引起并发症的危险。当严重脓毒症或脓毒性休克患者不能进行肠内营养时，可通过静脉输注葡萄糖的方式以使患者肠内营养耐受。当患者能进行肠内营养时，应尽快采取经口或肠内营养，而非仅通过静脉输注葡萄糖或者完全禁食。
2.2脓毒症集束化治疗
《严重脓毒症及脓毒性休克治疗指南》及其修订版在早期目标导向治疗的基础上，将独立的疗法整合为整体的集束化治疗策略（BundleStragegy)。脓毒症集束化治疗方针提供了更加及时有效的方法，减少了方案的经常变动，改善了脓毒症患者的治疗效果。
年，脓毒症治疗指南修订版在以往版本的基础上增加了两项，分别为：
（1）初始液体复苏后持续低血压或初始乳酸水平≥4mmol/L时，需要重新评估容量状态和组织灌注，可通过以下两者之一予以评估：
①评估生命体征+心肺功能+毛细血管再充盈+脉搏+皮肤改变；
②测量CVP+ScvO2+床旁超声（心肺）+被动抬腿试验（PLR）或液体负荷试验以评估液体反应性（任意两项）。
（2）如果初始乳酸水平增加，则予以重复测量直至恢复正常。年新集束化方案提倡用CVP和PLR评估容量状态，对ScvO2的检测不再是一线治疗目标。PLR相当于一次液体复苏，可快速增加回心血量～ml左右，是一个帮助预测心输出量是否会因扩容而增加的试验。其必须遵循：①病人半卧位（45°）或仰卧位，②必须用持续心输出量而不是血压衡量PLR的结果；③在PLR过程中，测量心输出量的方法必须足够敏感，以追踪短期和瞬间心输出量的变化；④在PLR之前、中、后测量心输出量；⑤排除导致肾上腺素释放的干扰因素，避免对心输出量的变化造成干扰。
PLR也存在其局限性，由于效应短暂，国外多采用超声监测PLR后每搏量的变化情况，但国内ICU超声技术应用还不普遍，主要用于自主呼吸患者。对于腹内压增高患者，由于下肢静脉回流受限，导致PLR不能准确评估。
2.3儿童脓毒症和脓毒性休克管理
儿童与成人在治疗脓毒症及脓毒性休克原则标准上是相通的，但在具体疾病诊断时儿童有其特殊之处。儿童脓毒性休克除了表现为分布异常外，还伴有低血容量。当液体复苏等治疗方法对患儿无效时，应尽快实施机械通气。在进行机械通气时，应采取肺保护策略，以求减弱呼吸机对儿童的肺损伤。另外，新脓毒症定义中的序贯器官功能衰竭评分（SOFA）并不适用于儿童。
3结语
脓毒症治疗经历了早期目标导向治疗和集束化治疗两大重要阶段，虽有研究证实脓毒症集束化治疗方案存在着缺陷和不足，但集束化治疗仍然可以起到为患者第一时间治疗提供参考，显著提高存活率的作用。
临床上遵循脓毒症集束化治疗方案不仅可简化脓毒症及脓毒性休克患者复杂的治疗过程，还可明显改善临床结局。然而，存在很多因素导致对集束化治疗的依从性低。相关部门应加强教育和培训，提高对脓毒症集束化治疗的认知和广泛重视，并且创造实施集束化治疗的充分条件，使其能有效实施。
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